anginy pectoris alebo krátko pred plánovanou namáhavou činnosťou (ranná toaleta, jedlo, chôdza do práce, nosenie bremien, ťažšia telesná práca, prechod do chladu a pod.) sa nechá ½ - 1 tableta rozpustiť v ústach. Pri akútnej insuficiencii ľavej komory a pri akútnom infarkte myokardu pri kontrole krvného tlaku (systolický tlak nad 100 mm Hg) nechať 1-2 tablety rozpustiť v ústach. Tabletu je možné tiež rozhrýzť, ale neprehltnúť. Po nástupe účinku je vhodné zvyšok tablety vypľuť.
Ak nedôjde k prerušeniu anginózneho záchvatu, môže sa dávka o 10 minút zopakovať. Pred koronografiou nechať 1-2 tablety rozpustiť v ústach.
4.3. Kontraindikácie
Liek Nitroglycerin-SLOVAKOFARMA® sublingválne tablety sa nesmie užívať pri známej precitlivenosti na liečivo, iné nitráty alebo niektorú z pomocných látok.
Podanie nitroglycerínu je kontraindikované pri šokových a kolapsových stavoch, pri hypotenzii so systolickým tlakom nižším ako 90 mm Hg, pri ortostatických poruchách a kardiálnej insuficiencii s nízkymi plniacimi tlakmi, pri akútnom infarkte myokardu s nízkymi plniacimi tlakmi. Liek je kontraindikovaný pri zraneniach hlavy a zvýšenom intrakraniálnom tlaku, pretože nitroglycerín zvyšuje tlak cerebrospinálnej tekutiny. Kontraindikáciou je i glaukóm, pretože nitroglycerín môže zvyšovať vnútroočný tlak. Kontraindikáciou je súčasné podávanie látok, ktoré sú zdrojom oxidu dusnatého, ako sú inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil, tadalafil), pretože môžu výrazne zosilniť hypotenzný účinok všetkých nitrátov.
Liek je kontraindikovaný pri symptomatickej anémii a pri ťažších poruchách funkcie pečene, pretože sa zvyšuje riziko vzniku methemoglobinémie. Kontraindikáciou je hypertyreóza s hypertrofickou kardiomyopatiou. Vzhľadom na renálnu elimináciu je kontraindikáciou i ťažká porucha renálnej funkcie.
4.4. Špeciálne upozornenia
Liek je možné podávať iba po dôkladnom zvážení pomeru rizika a prospechu liečby u pacientov:
- s hypertrofickou kardiomyopatiou, s konstriktívnou perikarditídou, tamponádou perikardu;
- s aortálnou a mitrálnou stenózou;
- pri obmedzenej funkcii ľavej komory srdca, pri znížených plniacich tlakoch;
- s hypertyreózou;
- s ťažkou anémiou;
- so závažnou poruchou funkcie pečene (zvýšenie rizika methemoglobinémie);
- s poruchou funkcie obličiek;
- s glaukómom (nebezpečenstvo zvýšenia vnútroočného tlaku).
4.5. Liekové a iné interakcie
Súčasné podanie látok, ktoré sú zdrojom oxidu dusnatého, ako sú inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil, tadalafil), môžu výrazne zosilniť hypotenzný účinok všetkých nitrátov, teda i nitroglycerínu. Podanie týchto látok je kontraindikované u pacientov liečených nitrátmi vzhľadom na riziko až letálneho hypotenzného účinku. Súčasné podanie iných vazodilatancií, antihypertenzív, beta-blokátorov, blokátorov vápnikových kanálov, neuroleptík alebo tricyklických antidepresív, ako aj alkoholu
zvyšuje hypotenzný účinok nitroglycerínu.
Nitroglycerín zvyšuje plazmatickú hladinu súčasne podávaného dihydroergotamínu a tým zosilňuje jeho hypertenzný účinok.
Súčasné podanie nitroglycerínu môže znižovať antikoagulačný účinok heparínu. To si môže vyžadovať úpravu dávkovania heparínu a častejšiu kontrolu dosahovanej antikoagulácie (APTT).
Po vysadení nitroglycerínu je potrebné príslušne znížiť dávkovanie heparínu.
Pri súčasnom podaní s nitrátmi je riziko, že sa znížia účinky acetylcholínu, histamínu alebo noradrenalínu.
Kombinácia glyceroltrinitrátu s inými nitrátmi nie je vhodná pre možnosť vzniku nežiaducich účinkov.
4.6. Používanie v gravidite a počas laktácie
Nitroglycerín pravdepodobne prechádza placentou. V experimentálnych štúdiách na zvieratách sa nedokázal žiaden účinok, ktorý by poškodzoval plod. Napriek tomu je nutné vždy starostlivo zvážiť pomer rizika k prospechu liečby pri podávaní nitroglycerínu tehotným ženám.
Nie je známe, či nitroglycerín prechádza do materského mlieka. U človeka nie sú k dispozícii dostatočné skúsenosti s užívaním lieku počas tehotenstva a dojčenia.
4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Nitroglycerín neovplyvňuje nepriaznivo pozornosť pacienta a jeho schopnosť sústrediť
sa.
Schopnosť pacienta obsluhovať stroje, pracovať vo výškach alebo viesť motorové vozidlá nie je ovplyvnená podávaním nitroglycerínu.
4.8. Nežiaduce účinky
Nežiaduce účinky sa môžu vyskytnúť najčastejšie na začiatku terapie (až v 8%), v závislosti od veľkosti dávky. Najčastejšie sa objavujú bolesti hlavy („nitrátové bolesti hlavy“), návaly alebo začervenanie v tvári, palpitácie, ortostatické poruchy, ataxia, tachykardia. Zriedkavo môže silno poklesnúť TK so zosilnením príznakov anginy pectoris (paradoxné pôsobenie nitrátov).
Zriedkavo sa pozorovali kolapsové stavy sprevádzané niekedy bradykardickými poruchami srdcového rytmu a synkopami. Zriedkavé sú poruchy videnia, sucho v ústach, kožný raš. Ojedinele sa môže objaviť exfoliatívna dermatitída.
Pri vyšších dávkach sa môže vyskytnúť nauzea, vracanie, nepokoj, hypotenzia až synkopa, methemoglobinémia, cyanóza, bradykardia, poruchy dýchania.
Väčšina ťažkostí vymizne po niekoľkých dňoch užívania lieku. Vhodné je prechodné zníženie dávok.
4.9. Predávkovanie
Symptómy intoxikácie sú pokles krvného tlaku s ortostatickými poruchami, reflexná tachykardia a bolesti hlavy. Môžu sa vyskytnúť pocity slabosti, závraty, úzkosti, flush, horúčka, nevoľnosť, vracanie a hnačky.
Methemoglobinémia sa prejavuje modrastým sfarbením pier, nechtových lôžok a dlaní rúk. Cyanóza sa prejavuje pri koncentráciách nad 1,5 g/100 ml. Pri koncentráciách medzi 20-50 g/100 ml sa jedná o závažnú formu s tlakovým bolesťami hlavy v dôsledku zvýšenia intrakraniálneho tlaku s cerebrálnymi symptómami. Sprevádza ju dušnosť
a zrýchlené dýchanie (tachypnoe). Terapia intoxikácie:
Okrem všeobecných opatrení, ako je výplach žalúdka a vodorovná poloha pacienta s vysoko podloženými nohami, sa musia za podmienok intenzívnej starostlivosti kontrolovať vitálne parametre a podľa potreby ich korigovať.
Pri výraznej hypotenzii a/alebo šoku je potrebné doplniť krvné riečisko (podaním plazmaexpandérov), vo výnimočných prípadoch je nutné podať noradrenalín a/alebo dopamín. Podávanie adrenalínu a príbuzných látok je kontraindikované.
Podľa stupňa závažnosti sa pri methemoglobinémii podávajú nasledujúce antidotá:
- vitamín C 1 g perorálne alebo ako sodná soľ intravenózne,
- metylénová modrá, až 50 ml 1% roztoku intravenózne,
- toluidínová modrá; na začiatku 2-4 mg/kg telesnej hmotnosti, prísne intravenózne, v prípade potreby je možné viacnásobné opakovanie podávania dávky 2 mg/kg telesnej hmotnosti v hodinových intervaloch,
- kyslíková terapia, hemodialýza, transfúzia krvi.
5. Farmakologické vlastnosti'
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: vazodilatans
ATC skupina C01DA02
Mechanizmus účinku
Nitroglycerín sa v bunkách hladkej svaloviny denitruje za vzniku oxidu dusnatého, ktorý pravdepodobne reaguje s receptorom obsahujúcim sulfhydrylovú skupinu na molekule enzýmu guanylcyklázy s jeho následnou aktiváciou. Výsledným efektom je vzostup cGMP s následnou relaxáciou hladkej svaloviny cievnej steny na všetkých úrovniach krvného riečiska. Primárnym následkom je dilatácia venózneho riečiska s následným zvýšením žilovej kapacity, znížením venózneho návratu (preload), plniaceho tlaku ľavej komory aj pľúcneho objemu. Znižuje sa práca ľavej komory a spotreba kyslíka myokardom, zlepšuje sa i perfúzia subendokardiálnych vrstiev myokardu poklesom napätia srdcovej steny , dochádza k relaxácii hladkej svaloviny v oblasti stenóz. Nepriamym účinkom nitrátov je aktivácia baroreceptorových reflexov ako odpoveď na pokles krvného tlaku.
Experimentálne bola preukázaná i relaxácia hladkého svalstva bronchov, gastrointestinálneho a urogenitálneho systému, ktorá je vzhľadom na krátkodobé trvanie klinicky bezvýznamná.
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Po sublingválnom podaní sa nitroglycerín veľmi rýchlo vstrebáva sliznicou ústnej dutiny. Účinok nastupuje za 1-3 minúty s maximom do 15 minút a trvá asi 1 hodinu. Hladiny v
plazme sa dajú detekovať už za 30 sekúnd, maximálnu hladinu dosahujú za 2-5 minút. Nitroglycerín sa biotransformuje v pečeni (a ďalej i v endoteli artérií a vén) na dinitrátové (aktívne metabolity - pôsobia výrazne vazodilatačne) a mononitrátové (neaktívne) metabolity. Vylučovanie sa uskutočňuje obličkami vo forme konjugátov denitrovaných metabolitov s kyselinou glukurónovou (počas 24 hod. sa vylúči 22%). Hemodialýzou sa odstráni 16-29%.
5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
Akútna toxicita nitroglycerínu je relatívne nízka, LD50 sa pohybuje u experimentálnych zvierat medzi 105-120 mg/kg po perorálnom podaní. Chronické podávanie vysokých dávok viedlo u experimentálnych zvierat k methemoglobinémii, poklesu príjmu potravy a znižovaniu telesnej hmotnosti. Nitroglycerín nemá mutagénne alebo kancerogénne účinky. Podávanie nitroglycerínu gravidným samiciam neviedlo k prejavom embryotoxicity alebo k vzniku malformácií plodov.
Bezpečnosť nitroglycerínu bola navyše preverená jeho dlhodobým používaním v klinickej
praxi.
6. Farmaceutické údaje
6.1. Zoznam pomocných látok
lactosum anhydricum, crospovidonum, talcum, magnesii stearas
6.2. Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3. Čas použiteľnosti
1 rok
6.4. Upozornenie na podmienky a spôsob skladovania
V suchu pri teplote 15 až 25 °C, chrániť pred svetlom.
6.5. Vlastnosti a zloženie obalu
blister (PVC/PVDC fólia, hliníková fólia s potlačou ), papierová skladačka, písomná informácia pre používateľa
Veľkosťbalenia:
20 tabliet (2 blistre po 10 tabliet)
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
ZENTIVA, a. s., Hlohovec, Slovenská republika
8. Registračné číslo
83/0653/69-S
9. Dátum registrácie / dátum predĺženia registrácie
1969
10. Dátum poslednej revízie textu
Október 2006