do každej nosovej dierky (celková dávka 100 mikrogramov).
Ak príznaky nie sú dostatočne pod kontrolou, dávka sa môže zvýšiť na maximálne štyri vstreknutia do každej nosovej dierky jedenkrát denne (celková dávka 400 mikrogramov). Po zvládnutí príznakov sa odporúča zníženie dávky.
Deti vo veku od 6 do 11 rokov: Zvyčajná odporúčaná dávka je jedno vstreknutie (50 mikrogramov/vstreknutie) do každej nosovej dierky jedenkrát denne (celková dávka 100 mikrogramov).
U niektorých pacientov so sezónnou alergickou rinitídou sa pri Nasonexe preukázal klinicky signifikantný nástup účinku do 12 hodín po prvej dávke, počas prvých 48 hodín sa však nemusí dosiahnuť plný prínos z liečby. Pacient má preto pokračovať v pravidelnom používaní lieku, aby sa u neho dosiahol nástup plného prínosu z liečby.
Nosové polypyZvyčajná odporúčaná úvodná dávka pri polypóze je dve vstreknutia (50 mikrogramov/vstreknutie) do každej nosovej dierky jedenkrát denne (celková dávka 200 mikrogramov). Ak po 5 až 6 týždňoch nedôjde k dostatočnej kontrole príznakov, dávka sa môže zvýšiť na dve vstreknutia do každej nosovej dierky dvakrát denne (celková dávka 400 mikrogramov). Dávka sa má vytitrovať na najnižšiu dávku, pri ktorej sa udržiava účinná kontrola príznakov. Ak po 5 až 6 týždňoch podávania dvakrát denne nedôjde k zmierneniu príznakov, je potrebné zvážiť alternatívnu liečbu.
Štúdie účinnosti a bezpečnosti Nasonexu pri liečbe nosových polypov trvali 4 mesiace.
Pred podaním prvej dávky fľaškou dobre zatraste a 10-krát stlačte pumpičku (až kým sa nedosiahne rovnomerná aerodisperzia). Ak sa pumpička nepoužívala počas 14 dní alebo dlhšie, je potrebné ju pred novým použitím znova pripraviť pomocou 2 stlačení, až kým sa nepozoruje rovnomerná aerodisperzia. Pred každým použitím fľaškou poriadne zatraste. Fľaška sa musí zahodiť po tom, ako sa z nej vystrieka také množstvo vstreknutí, ako je vyznačené na obale alebo po 2 mesiacoch od prvého použitia.
4.3 Kontraindikácie
Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, uvedených v časti 6.1.
Nasonex sa nemá používať pri výskyte neliečenej ohraničenej infekcie postihujúcej sliznicu nosa.
Vzhľadom na inhibičný účinok kortikosteroidov na hojenie rán, pacienti, ktorí v nedávnej minulosti podstúpili chirurgický zákrok v nose alebo u nich došlo k úrazu nosa, nesmú používať nazálne kortikosteroidy dovtedy, kým nedôjde k zahojeniu.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Nasonexsa má používať s opatrnosťou, ak vôbec, u pacientov s aktívnou alebo latentnou formou tuberkulóznych infekcií dýchacích ciest alebo pri neliečených mykotických, bakteriálnych, systémových vírusových infekciách alebo pri infekcii vírusom herpes simplex v oku.
Po 12 mesiacoch liečby Nasonexom sa neobjavil žiadny dôkaz atrofie nosovej sliznice; pri mometazónfuroáte sa tiež zaznamenala tendencia posunúť stav sliznice nosa smerom k normálnemu histologickému fenotypu. Tak, ako pri ktorejkoľvek dlhodobej liečbe, pacientov používajúcich Nasonex počas niekoľkých mesiacov alebo dlhšie je potrebné pravidelne vyšetrovať pre možné zmeny na sliznici nosa. Ak sa objaví ohraničená mykotická infekcia nosa alebo hltana, môže byť potrebné liečbu Nasonexom ukončiť alebo sa môže vyžadovať vhodná liečba. Pretrvávajúce podráždenie nosohltanu môže byť dôvodom pre ukončenie liečby Nasonexom.
Hoci Nasonex bude pri väčšine pacientov držať nazálne príznaky pod kontrolou, súbežné použitie vhodnej doplnkovej liečby môže pacientovi poskytnúť ďalšiu úľavu od príznakov, najmä od príznakov postihujúcich oči.
Neexistuje dôkaz o potlačení osi hypotalamus - hypofýza - nadobličky (HPA) po dlhodobej liečbe Nasonexom. Pacienti, ktorí sú prestavení z dlhodobého podávania systémovo účinkujúcich kortikosteroidov na Nasonex, však vyžadujú zvýšenú pozornosť. Vysadenie systémového kortikosteroidu u takýchto pacientov môže vyústiť do insuficiencie nadobličiek na niekoľko mesiacov pokiaľ sa funkcia osi HPA opätovne obnoví. Ak sa u týchto pacientov objavia znaky a príznaky insuficiencie nadobličiek, podávanie systémového kortikosteroidu sa má obnoviť a má sa začať s inými spôsobmi liečby a prijať náležité opatrenia.
Počas prestavovania zo systémových kortikosteroidov na Nasonex sa napriek úľave od nazálnych príznakov môžu u niektorých pacientov objaviť príznaky z vysadenia systémovo účinkujúcich kortikosteroidov (napr. bolesť kĺbov a/alebo svalov, malátnosť a depresia na začiatku) a budú vyžadovať povzbudzovanie v pokračovaní v liečbe Nasonexom. Takéto prestavenie môže tiež odkryť už existujúce alergické stavy ako napr. alergická konjunktivitída a ekzém, ktoré boli predtým potlačené liečbou systémovým kortikosteroidom.
Bezpečnosť a účinnosť Nasonexu sa neskúmala pri použití na liečbu unilaterálnych polypov, polypov súvisiacich s cystickou fibrózou alebo polypov, ktoré spôsobujú úplné upchatie nosových dutín.
Unilaterálne polypy, ktoré majú neobvyklý alebo nepravidelný tvar, najmä ak sa na nich tvoria vredy alebo krvácajú, sa majú ďalej vyhodnocovať.
Pacientov užívajúcich kortikosteroidy, ktorí môžu mať potenciálne oslabený imunitný systém, je potrebné varovať pred rizikom expozície niektorým infekciám (napr. ovčie kiahne, osýpky) a poučiť ich o dôležitosti poradiť sa s lekárom, ak k takýmto expozíciám dôjde.
Veľmi zriedkavo boli hlásené prípady perforácie nosovej prepážky alebo zvýšenia vnútroočného tlaku po použití intranazálnych kortikosteroidov.
Bezpečnosť a účinnosť Nasonexu na liečbu nosových polypov u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov sa neskúmala.
Môžu sa vyskytnúť systémové účinky nazálnych kortikosteroidov, najmä ak sa predpisujú vysoké dávky počas dlhého obdobia. Tieto účinky sa vyskytujú s oveľa menšou pravdepodobnosťou ako pri perorálnych kortikosteroidoch a medzi jednotlivými pacientmi a odlišnými liekmi s obsahom kortikosteroidov sa môžu líšiť. Prípadné systémové účinky môžu zahŕňať Cushingov syndróm, Cushingoidné príznaky, potlačenie funkcie nadobličiek, spomalenie rastu u detí a dospievajúcich, šedý zákal, glaukóm a veľmi zriedkavo viacero psychologických a behaviorálnych účinkov zahŕňajúcich psychomotorickú hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkosť, depresiu alebo agresivitu (najmä u detí).
Odporúča sa, aby sa výška detí, ktoré dostávajú dlhodobú liečbu nazálnymi kortikosteroidmi, pravidelne kontrolovala. Ak sa rast spomalí, je potrebné liečbu opätovne posúdiť za účelom zníženia dávky nazálneho kortikosteroidu, pokiaľ je to možné na čo najnižšiu možnú dávku, pri ktorej sa udrží účinná kontrola príznakov. Navyše sa má zvážiť odoslanie pacienta k detskému špecialistovi.
Liečba vyššími dávkami ako sú odporúčané dávky môže mať za následok klinicky signifikantné potlačenie funkcie nadobličiek. Ak sa preukáže, že boli použité vyššie dávky ako sú odporúčané dávky, je potrebné zvážiť podanie doplnkového systémového kortikosteroidu na pokrytie obdobia stresu alebo elektívneho chirurgického zákroku.
4.5 Liekové a iné interakcie
(Použitie systémových kortikosteroidov, pozri časť 4.4.)
Klinická štúdia interakcií sa vykonala s loratadínom. Nepozorovali sa žiadne interakcie.
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Neexistujú žiadne adekvátne alebo dobre kontrolované štúdie u gravidných žien. Tak, ako pri iných nazálnych liekoch s obsahom kortikosteroidu, aj Nasonex sa nemá používať v gravidite a počas laktácie, pokiaľ možný prínos pre matku neprevýši akékoľvek možné riziko pre matku, plod alebo dojča. Dojčatá narodené matkám, ktoré dostávali kortikosteroidy počas gravidity, sa musia starostlivo sledovať kvôli príznakom hypoadrenalizmu.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Žiadne nie je známe.
4.8 Nežiaduce účinky
Nežiaduce udalosti súvisiace s liečbou hlásené v klinických štúdiách alergickej rinitídy u dospelých a dospievajúcich pacientov sú uvedené nižšie (tabuľka 1).
Tabuľka 1: Nežiaduce účinky pri Nasonexe súvisiace s liečbou alergickej rinitídy
veľmi časté (³ 1/10); časté (³ 1/100 až < 1/10); menej časté (³ 1/1 000 až < 1/100);
zriedkavé (³ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000)
|
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
časté:
|
krvácanie z nosa, faryngitída, pálenie v nose, podráždenie nosa, tvorba vredov v nose
|
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
časté:
|
bolesť hlavy
|
Krvácanie z nosa sa zvyčajne samo zastavilo a bolo miernej závažnosti a jeho výskyt bol v porovnaní s placebom vyšší (5 %), ale porovnateľný alebo nižší v porovnaní s aktívne kontrolovanými skúšanými nazálnymi kortikosteroidmi (až do 15 %). Výskyt všetkých ostatných nežiaducich účinkov bol porovnateľný s placebom.
Výskyt nežiaducich udalostí napr. krvácanie z nosa (6 %), bolesť hlavy (3 %), podráždenie nosa (2 %) a kýchanie (2 %) u detí a dospievajúcich bol porovnateľný s placebom.
U pacientov, ktorí sa liečili na nosovú polypózu, bol celkový výskyt nežiaducich udalostí porovnateľný s placebom a podobný výskytu, ktorý sa pozoroval u pacientov s alergickou rinitídou.
Nežiaduce udalosti súvisiace s liečbou hlásené u ≥ 1 % pacientov v klinických štúdiách polypózy sú uvedené nižšie (tabuľka 2).
Tabuľka 2: Nežiaduce účinky pri Nasonexe súvisiace s liečbou polypózy u ≥ 1 %
veľmi časté (³ 1/10); časté (³ 1/100 až < 1/10); menej časté (³ 1/1 000 až < 1/100);
zriedkavé (³ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000)
|
| (200 µg jedenkrát denne)
| (200 µg dvakrát denne)
|
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
infekcia horných dýchacích ciest
krvácanie z nosa
|
časté
časté
|
menej časté
veľmi časté
|
Poruchy gastrointestinálneho traktu
dráždenie v krku
|
---
|
časté
|
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
bolesť hlavy
|
časté
|
časté
|
U pacientov liečených na akútnu rinosinusitídu bol výskyt krvácania z nosa pri Nasonexe 3,3 % oproti 2,6 % pri placebe a bol podobný výskytu, ktorý sa pozoroval u pacientov liečených na alergickú rinitídu.
Po intranazálnom podaní monohydrátu mometazónfuroátu môže zriedkavo dôjsť k okamžitým reakciám z precitlivenosti vrátane bronchospazmu a dyspnoe. Veľmi zriedkavo sa hlásili anafylaxia a angioedém.
Veľmi zriedkavo sa hlásili poruchy chuti a čuchu.
Tak ako pri iných intranazálnych kortikosteroidoch, hlásili sa zriedkavé prípady perforácie nosovej prepážky.
Môžu sa objaviť systémové účinky nazálnych kortikosteroidov, najmä ak sa predpisujú vo vysokých dávkach a počas dlhého obdobia.
Pri používaní intranazálnych kortikosteroidov sa hlásili zriedkavé prípady glaukómu, zvýšeného vnútroočného tlaku a/alebo šedé zákaly.
4.9 Predávkovanie
Keďže systémová biologická dostupnosť Nasonexu je < 1 % (s použitím citlivej analytickej metódy so spodnou hranicou kvantifikácie 0,25 pg/ml); je nepravdepodobné, že by predávkovanie vyžadovalo akúkoľvek liečbu okrem pozorovania, po ktorom nasleduje náležite predpísané dávkovanie. Inhalácia alebo perorálne podanie nadmerných dávok kortikosteroidov môže viesť k potlačeniu funkcie osi HPA.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: dekongestíva a iné nosové liečivá na lokálne použitie, kortikosteroidy, ATC kód R01AD09
Mometazónfuroát je lokálny glukokortikosteroid s lokálnymi protizápalovými vlastnosťami v dávkach, ktoré nie sú systémovo účinné.
Je pravdepodobné, že veľká časť mechanizmu protialergických a protizápalových účinkov mometazónfuroátu spočíva v jeho schopnosti inhibovať uvoľňovanie mediátorov alergických reakcií. Mometazónfuroát významne inhibuje uvoľňovanie leukotriénov z leukocytov alergických pacientov.'
V bunkových kultúrach preukázal mometazónfuroát vysokú schopnosť inhibovať syntézu a uvoľňovanie IL-1, IL-5, IL-6 a TNFa; je tiež silným inhibítorom tvorby leukotriénov. Okrem toho je mimoriadne silným inhibítorom tvorby cytokínov Th2, IL-4 a IL-5 z ľudských CD4+ T-buniek.
V štúdiách používajúcich nazálnu záťaž antigénom sa preukázal protizápalový účinok Nasonexu vo včasnej a aj neskorej fáze alergickej odpovede. To sa oproti placebu prejavilo znížením aktivity histamínu a eozinofilov a poklesom počtu eozinofilov, neutrofilov a adhéznych proteínov epiteliálnych buniek oproti východiskovým hodnotám.
U 28 % pacientov so sezónnou alergickou rinitídou sa pri Nasonexe preukázal klinicky signifikantný nástup účinku do 12 hodín po prvej dávke. Medián (50 %) času do nástupu úľavy bol 35,9 hodín.
V dvoch skúškach s 1 954 pacientmi preukázal Nasonex podávaný dvakrát denne v porovnaní s placebom signifikantné zlepšenie príznakov spojených s akútnou rinosinusitídou hodnotených pomocou kompozitného skóre hlavných príznakov (MSS, Major Symptom Score), zloženého z príznakov (bolesť tváre/tlak/citlivosť, sínusová bolesť hlavy, výtok z nosa, postnazálne zatekanie a nazálna kongescia/upchatý nos) v priebehu 15-dennej liečby (P02683 p < 0,001; P02692 p = 0,038). V skupine s 500 mg amoxicilínu trikrát denne sa oproti placebu nezaznamenal signifikantný rozdiel v znížení týchto príznakov akútnej rinosinusitídy hodnotených pomocou MSS skóre. Test sínusových a nazálnych výsledkov – kvality života súvisiacej so zdravím (SNOT-20 HRQL, Sino-Nasal Outcome Test - Health-Related Quality of Life) preukázal signifikantnú mieru prínosu pri dávke 200 µg mometazónfuroátu dvakrát denne v porovnaní s placebom (p = 0,047). Trvanie liečby dlhšie ako 15 dní sa pri akútnej rinosinusitíde nehodnotilo.
V placebom kontrolovanom klinickom skúšaní, v ktorom bol detským a dospievajúcim pacientom (n = 49/skupina) podávaný Nasonex v dávke 100 mikrogramov denne počas jedného roka, sa nepozorovalo žiadne spomalenie rýchlosti rastu.
Existujú len obmedzené údaje o bezpečnosti a účinnosti Nasonexu u detí vo veku od 3 do 5 rokov a náležitý rozsah dávkovania nie je možné stanoviť. V štúdii zahŕňajúcej 48 detí vo veku od 3 do 5 rokov liečených intranazálnym mometazónfuroátom v dávke 50, 100 alebo 200 mg/deň počas 14 dní, sa oproti placebu neobjavili žiadne signifikantné rozdiely v priemernej zmene plazmatickej hladiny kortizolu v odpovedi na tetrakosatidový stimulačný test.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Mometazónfuroát, podaný vo forme nosovej roztokovej aerodisperzie má systémovú biologickú dostupnosť v plazme < 1 %, s použitím citlivej analytickej metódy so spodnou hranicou kvantifikácie 0,25 pg/ml. Suspenzia mometazónfuroátu sa veľmi zle absorbuje z gastrointestinálneho traktu a malé množstvo, ktoré sa môže prehltnúť a absorbovať, podlieha pred vylúčením do moču a žlče rozsiahlemu metabolizmu počas prvého prechodu pečeňou.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Nepreukázali sa žiadne toxikologické účinky špecifické pre expozíciu mometazónfuroátom. Všetky pozorované účinky sú typické pre túto triedu zlúčenín a súvisia so zvýraznenými farmakologickými účinkami glukokortikoidov.
Predklinické štúdie preukazujú, že mometazónfuroát nemá androgénnu, antiandrogénnu, estrogénnu alebo antiestrogénnu aktivitu, ale tak ako ostatné glukokortikoidy, vykazuje určitú antiuterotrofickú aktivitu a pri vysokých perorálnych dávkach 56 mg/kg/deň a 280 mg/kg/deň odďaľuje otváranie vagíny na zvieracích modeloch.
Tak ako iné glukokortikoidy, aj pri mometazónfuroáte sa
in vitro preukázal klastogénny potenciál pri vysokých koncentráciách. V terapeuticky relevantných dávkach však nie je možné očakávať žiadne mutagénne účinky.
V štúdiách reprodukčnej funkcie predĺžil subkutánny mometazónfuroát v dávke 15 mg/kg gestáciu a spôsobil predĺžený a komplikovaný pôrod so znížením miery prežívania potomstva a znížením telesnej hmotnosti alebo nárastu telesnej hmotnosti. Mometazónfuroát nemal žiadny účinok na fertilitu.
Tak ako ostatné glukokortikoidy, aj mometazónfuroát je teratogénny pri hlodavcoch a králikoch. Zaznamenali sa nasledujúce účinky: umbilikálna hernia u potkanov, rázštep podnebia u myší a agenéza žlčníka, umbilikálna hernia a ohnuté predné labky u králikov. Boli tiež zaznamenané redukcie prírastkov matiek na hmotnosti, vplyvy na rast plodov (nižšia telesná hmotnosť plodov a/alebo oneskorená osifikácia) u potkanov, králikov a myší a znížené prežívanie potomstva u myší.
Potenciál karcinogenity inhalovaného mometazónfuroátu (aerosól s CFC propelantom a surfaktantom) v koncentráciách od 0,25 do 2 µg/l sa skúmal v 24-mesačných štúdiách na myšiach a potkanoch. Pozorovali sa typické s glukokortikoidmi súvisiace účinky, vrátane viacerých non-neoplastických lézií. Nezistila sa žiadna štatisticky signifikantná závislosť odpovede od dávky pre ktorýkoľvek z druhov nádorov.
6. Farmaceutické informácie
6.1 Zoznam pomocných látok
Dispergovateľná celulóza BP65 cps (mikrokryštalická celulóza a sodná soľ karmelózy)
Glycerol
Trinátriumcitrát
Monohydrát kyseliny citrónovej
Polysorbát 80
Benzalkóniumchlorid
Čistená voda
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky
Spotrebujte do 2 mesiacov po prvom použití.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 °C. Neuchovávajte v mrazničke.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Nasonex sa nachádza v bielej fľaši z polyetylénu s vysokou hustotou, ktorá obsahuje10 g (60 dávok) alebo 18 g (140 dávok) lieku, dodávanej s ručnou polypropylénovou rozprašovacou pumpičkou s dávkujúcim ovládačom.
Veľkosti balenia: 10 g, 1 fľaška
18 g, 1, 2 alebo 3 fľašky
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
Merck Sharp & Dohme B.V.
Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem
P.O. Box 581, 2003 PC Haarlem
Holandsko
8. registračné Číslo
69/0204/02-S
9. Dátum PRVEJ registrácie/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
30.09.2002/bez časového obmedzenia
10. Dátum revízie textu
Marec 2013