MOXIFLOXACIN MSN tbl flm 7x400 mg (blis.PVC/PVDC/Al)

h látok uvedených v časti 6.1.
- Gravidita a dojčenie (pozri časť 4.6).
- Pacienti mladší ako 18 rokov.
- Pacienti s anamnézou ochorenia/poškodenia šliach v súvislosti s liečbou chinolónmi.

V predklinických skúšaniach a u ľudí sa po vystavení účinku moxifloxacínu pozorovali elektrofyziologické zmeny srdca vo forme predĺženia QT. Z hľadiska bezpečnosti lieku je preto moxifloxacín kontraindikovaný u pacientov s:
- Vrodeným alebo dokumentovaným získaným predĺžením QT
- Poruchami elektrolytov, predovšetkým s neupravenou hypokalémiou
- Klinicky významnou bradykardiou
- Klinicky významným srdcovým zlyhávaním so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory
- Predchádzajúcimi symptomatickými arytmiami v anamnéze

Moxifloxacín sa nesmie používať súbežne s ďalšími liekmi, ktoré predlžujú QT interval (pozri tiež časť 4.5).

Z dôvodu obmedzených klinických údajov je moxifloxacín kontraindikovaný aj u pacientov s poruchou funkcie pečene (Childovo-Pughovo skóre C) a u pacientov so zvýšenou hladinou transamináz >5-násobne nad hornú hranicu normálnych hodnôt.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

U pacientov, u ktorých sa v minulosti pri používaní liekov obsahujúcich chinolón alebo fluórchinolón vyskytli závažné nežiaduce reakcie, je potrebné vyhnúť sa používaniu moxifloxacínu (pozri časť 4.8). U týchto pacientov sa má liečba moxifloxacínom začať len vtedy, ak nie sú dostupné alternatívne možnosti liečby a po dôkladnom posúdení prínosu/rizika (pozri tiež časť 4.3).

Prínos liečby moxifloxacínom, najmä pri infekciách s nízkym stupňom závažnosti, má byť vyvážený informáciami uvedenými v časti upozornenia a opatrenia.

V epidemiologických štúdiách bolo hlásené zvýšené riziko aneuryzmy aorty a disekcie aorty po podaní fluórchinolónov, najmä u starších osôb.

Fluórchinolóny sa preto majú používať len po starostlivom zhodnotení prínosu a rizika a po zvážení iných terapeutických možností u pacientov s pozitívnou rodinnou anamnézou aneuryzmy, alebo u pacientov, ktorým bola diagnostikovaná už existujúca aneuryzma aorty a/alebo disekcia aorty, alebo v prítomnosti iných rizikových faktorov alebo ochorení, ktoré sú predispozíciou na aneuryzmu aorty a disekciu aorty (napr. Marfanov syndróm, vaskulárny Ehlers-Danlosov syndróm, Takayasuova arteritída, obrovskobunková arteritída, Behcetova choroba, hypertenzia, známa ateroskleróza).

Pacienti majú byť upozornení, aby sa v prípade náhlej bolesti brucha, bolesti hrudníka alebo chrbta okamžite obrátili na lekársku pohotovosť.

Dlhotrvajúce, obmedzujúce a potenciálne ireverzibilné závažné nežiaduce liekové reakcie 

U pacientov liečených chinolónmi a fluórchinolónmi, boli nezávisle od ich veku a už existujúcich rizikových faktorov hlásené veľmi zriedkavé prípady dlhotrvajúcich (pokračujúcich mesiace alebo roky), obmedzujúcich a potenciálne ireverzibilných závažných nežiaducich liekových reakcií postihujúcich rôzne, niekedy viaceré telesné systémy (muskuloskeletálny, nervový, psychický a zmyslový). Pri prvých prejavoch alebo príznakoch akejkoľvek závažnej nežiaducej reakcie sa má používanie moxifloxacínu ihneď prerušiť a pacientom sa má odporučiť, aby kontaktovali svojho predpisujúceho lekára.

Predĺženie QTc intervalu a možné klinické stavy súvisiace s predĺžením QTc
Dokázalo sa, že moxifloxacín u niektorých pacientov predlžuje QTc interval na elektrokardiograme. V analýze EKG získanej v programe klinického skúšania moxifloxacín predlžoval QTc o 6 ms ± 26 ms, 1,4 % v porovnaní s východiskovou hodnotou. Keďže ženy sú v porovnaní s mužmi náchylné na dlhší interval QTc pred začiatkom liečby, môžu byť citlivejšie na liečbu predlžujúcu QTc. Starší pacienti môžu byť tiež citlivejší na účinky na interval QT súvisiace s liekmi.
Lieky, ktoré môžu znižovať hladiny draslíka, sa majú používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí užívajú moxifloxacín (pozri tiež časti 4.3 a 4.5).
Moxifloxacín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s existujúcimi proarytmogénnymi stavmi (najmä u žien a starších pacientov), ako je akútna ischémia myokardu alebo predĺženie QT, pretože to môže viesť k zvýšenému riziku ventrikulárnych arytmií (vrátane torsade de pointes) a zastaveniu srdca (pozri tiež časť 4.3). Rozsah predĺženia QT sa môže zvyšovať so zvyšujúcimi sa koncentráciami lieku. Preto sa odporúčaná dávka nesmie prekročiť.
Ak sa počas liečby moxifloxacínom objavia prejavy srdcovej arytmie, liečba sa má ukončiť a má sa vykonať EKG.

Precitlivenosť/alergické reakcie
Pri fluórchinolónoch, vrátane moxifloxacínu, bola hlásená precitlivenosť a alergické reakcie po prvom podaní. Anafylaktické reakcie môžu progredovať do život ohrozujúceho šoku už po prvom podaní. V prípadoch klinických manifestácií závažných hypersenzitívnych reakcií sa moxifloxacín musí vysadiť a začať vhodná liečba (napr. liečba šoku).

Závažné ochorenie pečene
Po moxifloxacíne boli hlásené prípady fulminantnej hepatitídy vedúce k zlyhaniu pečene (vrátane fatálnych prípadov) (pozri časť 4.8). Pacientov treba poučiť, aby vyhľadali svojho lekára pred pokračovaním v liečbe, ak sa vyvinú prejavy a príznaky fulminantného ochorenia pečene, ako je náhly vývoj asténie spojený so žltačkou, tmavým močom, sklonom ku krvácaniu alebo pečeňová encefalopatia.
V prípadoch, keď sa objavia známky dysfunkcie pečene, sa majú vykonať funkčné pečeňové testy/laboratórne vyšetrenia.

Závažné bulózne kožné reakcie
Pri moxifloxacíne boli hlásené prípady bulóznych kožných reakcií, ako je Stevensov-Johnsonov syndróm alebo toxická epidermálna nekrolýza (pozri časť 4.8). Pacientov treba poučiť, aby okamžite vyhľadali svojho lekára pred pokračovaním v liečbe, keď sa objavia kožné a/alebo mukózne reakcie.

Pacienti s predispozíciou na záchvaty
Chinolóny sú známe tým, že spúšťajú záchvaty. S opatrnosťou sa musia používať u pacientov s poruchami CNS alebo u tých, u ktorých sú prítomné iné rizikové faktory, ktoré môžu viesť k predispozícii na záchvaty alebo znižujú prah vzniku záchvatov. V prípade záchvatov sa má liečba moxifloxacínom ukončiť a majú sa vykonať vhodné opatrenia.

Periférna neuropatia
U pacientov liečených chinolónmi a fluórchinolónmi boli hlásené prípady senzorickej alebo senzomotorickej polyneuropatie vedúce k parestézii, hypestézii, dyzestézii alebo slabosti. Pacientom liečeným moxifloxacínom sa má odporučiť, aby pred pokračovaním liečby informovali svojho lekára, ak sa u nich vyskytnú symptómy neuropatie, napríklad bolesť, pálenie, brnenie, necitlivosť alebo slabosť, aby sa zabránilo rozvinutiu potenciálne ireverzibilného stavu (pozri časť 4.8).

Psychiatrické reakcie
Psychiatrické reakcie sa môžu vyskytnúť dokonca už po prvom podaní chinolónov, vrátane moxifloxacínu. Vo veľmi zriedkavých prípadoch progredovala depresia alebo psychotické reakcie do suicidálnych myšlienok a sebapoškodzujúceho správania, ako sú samovražedné pokusy (pozri časť 4.8). V prípade, že sa u pacienta vyvinú tieto reakcie, moxifloxacín sa má vysadiť a majú sa vykonať vhodné opatrenia. Ak sa moxifloxacín používa u psychotických pacientov alebo u pacientov s psychiatrickým ochorením v anamnéze, odporúča sa opatrnosť.

Hnačka spojená s antibiotikami vrátane kolitídy
Hnačka spojená s antibiotikami (Antibiotic-associated diarrhoea, AAD) a kolitída spojená s antibiotikami (antibiotic-associated colitis, AAC), vrátane pseudomembranóznej kolitídy a hnačky spojenej s Clostridium difficile, boli hlásené v súvislosti s používaním širokospektrálnych antibiotík, vrátane moxifloxacínu, a v závažnosti môžu siahať od miernej hnačky až po fatálnu kolitídu. U pacientov, u ktorých sa rozvinie závažná forma hnačky počas alebo po použití moxifloxacínu, je preto dôležité o tejto diagnóze uvažovať. Ak sa predpokladá AAD alebo AAC alebo ak sú potvrdené, prebiehajúca liečba antibakteriálnymi látkami, vrátane moxifloxacínu, sa má ukončiť a okamžite sa musia podniknúť adekvátne terapeutické opatrenia. Okrem toho sa na zmenšenie rizika prenosu musia podniknúť náležité opatrenia na kontrolu infekcie. U pacientov s rozvinutou závažnou formou hnačky sú lieky, ktoré inhibujú peristaltiku, kontraindikované.

Pacienti s myasténiou gravis
Moxifloxacín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s myasténiou gravis, pretože môže dôjsť k exacerbácii príznakov.

Tendinitída a ruptúra šlachy
Tendinitída a ruptúra šľachy (najmä, ale nie výlučne Achillovej šľachy), niekedy bilaterálne, sa môžu vyskytnúť už v priebehu 48 hodín po začatí liečby chinolónmi a fluórchinolónmi a ich výskyt bol hlásený aj po dobu niekoľkých mesiacov po prerušení liečby. Riziko tendinitídy a ruptúry šľachy je zvýšené u starších pacientov, u pacientov s poruchou funkcie obličiek, u pacientov s transplantovanými orgánmi a u pacientov súbežne liečených kortikosteroidmi. Preto je potrebné vyhnúť sa súbežnému používaniu kortikosteroidov.

Pri prvom prejave tendinitídy (napr. bolestivý opuch, zápal) sa má liečba moxifloxacínom prerušiť a má sa zvážiť alternatívna liečba. Postihnutá (postihnuté) končatina (končatiny) sa má (majú) príslušne liečiť (napr. imobilizáciou). Pri výskyte prejavov tendinopatie sa kortikosteroidy nemajú používať.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek
Starší pacienti s poruchou funkcie obličiek majú používať moxifloxacín s opatrnosťou, ak nie sú schopní udržať adekvátny príjem tekutín, keďže dehydratácia môže zvýšiť riziko zlyhania obličiek.

Poruchy videnia
V prípade poškodenia zraku alebo iných vplyvov na oči je potrebné okamžite vyhľadať špecializovaného očného lekára (pozri časti 4.7 a 4.8).

Dysglykémia
Tak ako pri všetkých fluórchinolónoch boli hlásené poruchy hladiny glukózy v krvi, ako je hypoglykémia aj hyperglykémia (pozri časť 4.8), najmä u diabetických pacientov, ktorí sú súbežne liečení perorálnymi hypoglykemickými liečivami (napr. glibenklamidom) alebo inzulínom. Boli hlásené prípady hypoglykemickej kómy. U pacientov s diabetom sa odporúča dôkladné sledovanie hladiny glukózy v krvi.

Prevencia fotosenzitívnych reakcií
Ukázalo sa, že chinolóny zapríčiňujú fotosenzitívne reakcie u pacientov. Avšak štúdie potvrdili, že u moxifloxacínu je nižšie riziko vyvolania fotosenzitivity. Pacientov aj napriek tomu treba upozorniť, aby sa vyhýbali expozícii UV žiareniu alebo intenzívnemu a/alebo silnému slnečnému žiareniu počas liečby moxifloxacínom.
Pacienti s nedostatkom glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy
Pacienti s rodinnou anamnézou alebo s momentálnym nedostatkom glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy sú počas liečby chinolónmi náchylní na hemolytické reakcie. U týchto pacientov sa má preto moxifloxacín používať s opatrnosťou.

Pacienti s intoleranciou galaktózy, celkovým deficitom laktázy alebo glukózovo-galaktózovou malabsorpciou
Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie galaktózy, celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.

Pacienti so zápalovým ochorením panvy
U pacientov s komplikovaným zápalovým ochorením panvy (napr. spojeným s tuboovariálnym alebo pelvickým abscesom), u ktorých sa intravenózna liečba považuje za nevyhnutú, sa liečba Moxifloxacinom MSN 400 mg filmom obalenými tabletami neodporúča.
Zápalové ochorenie panvy môže byť spôsobené Neisseria gonorrhoeae rezistentnou voči fluórchinolónom. V takýchto prípadoch sa má preto empiricky podať moxifloxacín súbežne s ďalším vhodným antibiotikom (napr. cefalosporínom), pokiaľ nemožno vylúčiť Neisseria gonorrhoeae rezistentnú voči moxifloxacínu. Ak sa po 3 dňoch liečby nedosiahne klinické zlepšenie, liečba sa má prehodnotiť.

Pacienti so špecifickými komplikovanými infekciami kože a kožných štruktúr
Klinická účinnosť intravenózneho moxifloxacínu v liečbe závažných infekcií popálenín, fasciitídy a infekcií diabetickej nohy s osteomyelitídou sa nestanovila.

Interferencia s biologickými testami
Liečba moxifloxacínom môže interferovať s testami na kultúrach Mycobacterium spp. tým, že potláča rast mykobaktérií, čo spôsobuje falošne negatívne výsledky vo vzorkách odobratých pacientom súčasne užívajúcich moxifloxacín.

Pacienti s infekciami MRSA
Moxifloxacín sa neodporúča na liečbu infekcií MRSA. V prípade predpokladanej alebo potvrdenej infekcie spôsobenej MRSA, sa má začať liečba vhodnou antibakteriálnou látkou (pozri časť 5.1).

Pediatrická populácia
Z dôvodu nežiaducich účinkov na chrupku juvenilných zvierat (pozri časť 5.3) je použitie moxifloxacínu u detí a dospievajúcich < 18 rokov kontraindikované (pozri časť 4.3).

4.5 Liekové a iné interakcie

Interakcie s liekmi
Pri moxifloxacíne a iných liekoch, ktoré môžu predlžovať QTc interval, nemožno vylúčiť aditívny účinok na predĺženie QT intervalu. To môže viesť k zvýšenému riziku ventrikulárnych arytmií, vrátane torsade de pointes. Preto je súbežné podávanie moxifloxacínu s ktorýmkoľvek z nasledovných liekov kontraindikované (pozri tiež časť 4.3):
­ antiarytmiká IA triedy (napr. chinidín, hydrochinidín, dizopyramid),
­ antiarytmiká III triedy (napr. amiodarón, sotalol, dofetilid, ibutilid),
­ antipsychotiká (napr. fenotiazíny, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid),
­ tricyklické antidepresíva,
­ niektoré antimikrobiálne liečivá (sakvinavir, sparfloxacín, erytromycín i.v., pentamidín, antimalariká predovšetkým halofantrín),
­ niektoré antihistaminiká (terfenadín, astemizol, mizolastín),
­ iné (cisaprid, vinkamín i.v., bepridil, difemanil).

Moxifloxacín sa má s opatrnosťou používať u pacientov, ktorí užívajú lieky, ktoré môžu znížiť hladiny draslíka (napr. slučkové a tiazidové diuretiká, laxatíva a enémy [vysoké dávky], kortikosteroidy, amfotericín B) alebo s liekmi, ktoré sa spájajú s klinicky významnou bradykardiou.

Medzi podaním liečiv, ktoré obsahujú dvojmocné alebo trojmocné katióny (napr. antacidá obsahujúce horčík alebo hliník, tablety didanozínu, sukralfát a lieky obsahujúce železo alebo zinok) a podaním moxifloxacínu sa má dodržať interval približne 6 hodín.

Súbežné podávanie aktívneho uhlia s perorálnou dávkou 400 mg moxifloxacínu viedlo k výraznému zníženiu absorpcie liečiva a znižovalo systémovú dostupnosť liečiva o viac ako 80 %. Preto sa súbežné podávanie týchto dvoch liekov neodporúča (okrem prípadov predávkovania, pozri tiež časť 4.9).

Po opakovanom podávaní zdravým dobrovoľníkom moxifloxacín zvyšoval C_max digoxínu približne o 30 % bez vplyvu na AUC alebo najnižšie hladiny. Pri použití s digoxínom sa nevyžadujú žiadne opatrenia.
V štúdiách vykonaných u dobrovoľníkov - diabetikov súbežné podávanie perorálneho moxifloxacínu s glibenklamidom vyústilo do približne 21 % zníženia maximálnych koncentrácií glibenklamidu v plazme. Kombinácia glibenklamidu a moxifloxacínu môže teoreticky viesť k miernej a prechodnej hyperglykémii. Pozorované farmakokinetické zmeny glibenklamidu však nevyústili do zmien farmakodynamických parametrov (glukóza v krvi, inzulín). Klinicky významné interakcie medzi moxifloxacínom a glibenklamidom sa teda nepozorovali.

Zmeny v INR
Vo veľkom počte prípadov sa preukázala zvýšená aktivita perorálnych antikoagulancií u pacientov užívajúcich antibakteriálne liečivá, najmä fluórchinolóny, makrolidy, tetracyklíny, kotrimoxazol a niektoré cefalosporíny. Infekčné a zápalové stavy, vek a celkový stav pacienta sa javia ako rizikové faktory. Za takýchto podmienok je zložité zhodnotiť, či infekcia alebo liečba zapríčiňujú poruchu INR (International Normalised Ratio - Medzinárodný normalizovaný pomer). Bezpečnostným opatrením môže byť častejšie sledovanie INR. Ak je to potrebné, má sa dávka perorálneho antikoagulancia vhodne upraviť.
Klinické štúdie nepreukázali žiadne interakcie po súbežnom podávaní moxifloxacínu s: ranitidínom, probenecidom, perorálnymi kontraceptívami, doplnkami vápnika, parenterálne podaným morfínom, teofylínom, cyklosporínom alebo itrakonazolom.
In vitro štúdie s ľudskými enzýmami cytochrómu P450 podporovali tieto zistenia. Vzhľadom na tieto výsledky metabolická interakcia prostredníctvom enzýmov cytochrómu P450 nie je pravdepodobná.

Interakcia s jedlom
Moxifloxacín nemá klinicky významné interakcie s jedlom vrátane mliečnych výrobkov.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita
Bezpečnosť užívania moxifloxacínu sa počas gravidity u ľudí nehodnotila. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe. Z dôvodu rizika poškodenia chrupavky nosných kĺbov vyvíjajúcich sa experimentálnych zvierat po fluórchinolónoch a reverzibilnom poškodení kĺbov popísanom u detí, ktoré dostávali niektoré fluórchinolóny, sa moxifloxacín nesmie používať u gravidných žien (pozri časť 4.3).

Dojčenie
K dispozícii nie sú údaje o dojčení alebo dojčiacich ženách. Predklinické údaje ukazujú, že malé množstvá moxifloxacínu prechádzajú do materského mlieka. V dôsledku nedostatku údajov u ľudí a rizika poškodenia chrupavky nosných kĺbov vyvíjajúcich sa experimentálnych zvierat po fluórchinolónoch je dojčenie počas liečby moxifloxacínom kontraindikované (pozri časť 4.3).

Fertilita
Štúdie na zvieratách nepreukázali zhoršenie fertility (pozri časť 5.3).

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch moxifloxacínu na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Fluórchinolóny vrátane moxifloxacínu však môžu narušiť schopnosť pacienta viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje v dôsledku reakcií CNS (napr. závrat, akútna prechodná strata videnia, pozri časť 4.8) alebo akútnej krátkodobej straty vedomia (synkopa, pozri časť 4.8). Pacientom sa má odporučiť, aby pred vedením vozidiel alebo obsluhou strojov zistili, ako reagujú na moxifloxacín.

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce reakcie vychádzajúce zo všetkých klinických skúšaní a z hlásení po uvedení lieku na trh s moxifloxacínom 400 mg (perorálna a sekvenčná liečba) zoradené podľa frekvencie sú uvedené nižšie:

Okrem nauzey a hnačky sa všetky nežiaduce reakcie pozorovali vo frekvenciách menej ako 3 %.
V každej skupine frekvencií sú nežiaduce účinky zoradené podľa klesajúcej závažnosti.
Frekvencie sú definované ako:
- Časté (³ 1/100 až < 1/10),
- Menej časté (³ 1/1 000 až < 1/100),
- Zriedkavé (³ 1/10 000 až < 1/1 000),
- Veľmi zriedkavé (< 1/10 000),

Trieda orgánových systémov (MedDRA)	Časté	Menej časté	Zriedkavé	Veľmi zriedkavé
Infekcie a nákazy	Superinfekcie v dôsledku rezistentných baktérií alebo húb, napr. orálna a vaginálna kandidóza
Poruchy krvi a lymfatického systému		Anémia, leukopénia (leukopénie), neutropénia, trombocytopénia, trombocytémia, krvná eozinofília, predĺžený protrombínový čas/zvýšené INR		Zvýšená hladina protrombínu/ znížené INR, agranulocytóza
Poruchy imunitného systému		Alergická reakcia (pozri časť 4.4)	Anafylaxia vrátane veľmi zriedkavého život ohrozujúceho šoku (pozri časť 4.4), alergický edém/angioedém (vrátane laryngeálneho edému, potenciálne život ohrozujúceho, pozri časť 4.4)
Poruchy metabolizmu a výživy		Hyperlipidémia	Hyperglykémia, hyperurikémia	Hypoglykémia
Psychické poruchy*		Anxiózne reakcie, psychomotorická hyperaktivita/agitácia	Emocionálna labilita, depresia (vo veľmi zriedkavých prípadoch potenciálne kulminujúca do sebapoškodzujúce-ho správania, ako sú samovražedné predstavy/ myšlienky alebo pokusy o samovraždu, pozri časť 4.4), halucinácie	Depersonalizácia, psychotické reakcie (potenciálne kulminujúce do sebapoškodzujúce-ho správania, ako sú samovražedné predstavy/ myšlienky alebo pokusy o samovraždu, pozri časť 4.4)
Poruchy nervového systému*	Bolesť hlavy, závrat	Parestézia a dyzestézia, poruchy chuti (vrátane ageuzie vo veľmi zriedkavých prípadoch), zmätenosť a dezorientácia, poruchy spánku (hlavne insomnia), tremor, vertigo, ospanlivosť	Hypoestézia, poruchy čuchu (vrátane anosmie), abnormálne sny, poruchy koordinácie (vrátane porúch chôdze, najmä v dôsledku závratu alebo vertiga), záchvaty vrátane záchvatov grand mal, kŕče (pozri časť 4.4), narušená pozornosť, poruchy reči, amnézia, periférna neuropatia a polyneuropatia	Hyperestézia
Poruchy oka*		Poruchy zraku vrátane diplopie a rozmazaného videnia (najmä v dôsledku reakcií CNS, pozri časť 4.4)		Prechodná strata videnia (najmä v prípade reakcií CNS, pozri časti 4.4 a 4.7)
Poruchy ucha a labyrintu*			Tinitus, porucha sluchu vrátane hluchoty (zvyčajne reverzibilná)
Poruchy srdca a srdcovej činnosti	Predĺženie QT u pacientov s hypokaliémiou (pozri časti 4.3 a 4.4)	Predĺženie QT (pozri časť 4.4), palpitácie, tachykardia, fibrilácia predsiení, angina pectoris	Ventrikulárne tachyarytmie, synkopa (t.j. akútna a krátkodobá strata vedomia)	Nešpecifikované arytmie, torsade de pointes (pozri časť 4.4), zástava srdca (pozri časť 4.4)
Poruchy ciev		Vazodilatácia	Hypertenzia, hypotenzia	Vaskulitída
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína		Dyspnoe (vrátane astmatických stavov)
Poruchy gastrointesti-nálneho traktu	Nauzea, vracanie, gastrointesti-nálne bolesti a bolesti brucha, hnačka	Znížená chuť do jedla a znížený príjem jedla, zápcha, dyspepsia, flatulencia, gastritída, zvýšená amyláza	Dysfágia, stomatitída, kolitída súvisiaca s antibiotikami (vrátane pseudomembra-nóznej kolitídy, vo veľmi zriedkavých prípadoch spojená so život ohrozujúcimi komplikáciami, pozri časť 4.4)
Poruchy pečene a žlčových ciest	Zvýšenie transamináz	Porucha funkcie pečene (vrátane zvýšenia hladiny LDH), zvýšený bilirubín, zvýšená gama-glutamyltransferáza, zvýšená alkalická fosfatáza v krvi	Žltačka, hepatitída, (prevažne cholestatická)	Fulminantná hepatitída potenciálne vedúca k život ohrozujúcemu zlyhaniu pečene (vrátane fatálnych prípadov, pozri časť 4.4)
Poruchy kože a podkožného tkaniva		Pruritus, vyrážka, žihľavka, suchá koža		Bulózne kožné reakcie ako Stevensov-Johnsonov syndróm alebo toxická epidermálna nekrolýza (potenciálne život ohrozujúca, pozri časť 4.4)
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva*		Artralgia, myalgia	Tendinitída (pozri časť 4.4), svalové kŕče, zášklby svalov, svalová slabosť	Ruptúra šľachy (pozri časť 4.4), artritída, rigidita svalov, exacerbácia príznakov myasténie gravis (pozri časť 4.4)
Poruchy obličiek a močových ciest		Dehydratácia	Porucha funkcie obličiek (vrátane zvýšenia hladiny močoviny (BUN) a kreatinínu v krvi), zlyhanie obličiek (pozri časť 4.4)
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania*		Celkový pocit choroby (prevažne asténia alebo únava), bolestivé stavy (vrátane bolesti chrbta, hrude, panvy a končatín), potenie	Edém

*V súvislosti s používaním chinolónov a fluórchinolónov boli hlásené, v niektorých prípadoch bez ohľadu na existujúce rizikové faktory, veľmi zriedkavé prípady dlhotrvajúcich (až mesiace alebo roky), obmedzujúcich a potenciálne ireverzibilných závažných nežiaducich liekových reakcií postihujúcich rôzne, niekedy viaceré triedy orgánových systémov a zmysly (vrátane reakcií ako je tendonitída, ruptúra šľachy, artralgia, bolesť končatín, porucha chôdze, neuropatie spojené s parestéziou, depresia, únava, porucha pamäte, poruchy spánku a porucha sluchu, zraku, chuti a čuchu) (pozri časť 4.4).

Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa po liečbe inými fluórchinolónmi hlásili nasledovné nežiaduce účinky, ktoré sa môžu pravdepodobne vyskytnúť aj počas liečby moxifloxacínom: hypernatriémia, hyperkalciémia, hemolytická anémia, rabdomyolýza, reakcie fotosenzitivity (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie
Po náhodnom predávkovaní sa neodporúčajú žiadne špeciálne opatrenia. V prípade predávkovania sa má začať so symptomatickou liečbou. Z dôvodu možného predĺženia intervalu QT sa má sledovať EKG. Súbežné podanie aktívneho uhlia s perorálnou dávkou 400 mg moxifloxacínu zníži systémovú dostupnosť liečiva o viac ako 80 %. V prípade perorálneho predávkovania môže byť na zabránenie nadmerne vysokej systémovej expozícii moxifloxacínu prospešné skoré použitie aktívneho uhlia počas absorpcie.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: chinolónové antibiotiká, fluórchinolóny, ATC kód: J01MA14

Mechanizmus účinku
Moxifloxacín má in vitro aktivitu proti širokému spektru grampozitívnych aj gramnegatívnych patogénov. Baktericídny účinok moxifloxacínu vychádza z inhibície oboch topoizomeráz typu II (DNA gyrázy a topoizomerázy IV), ktoré sú potrebné na replikáciu, transkripciu a reparáciu bakteriálnej DNA. Zdá sa, že zložka C8-metoxy prispieva k zvýšenej aktivite a nižšej selekcii rezistentných mutantov grampozitívnych baktérií v porovnaní s C8-H zložkou. Prítomnosť objemného bicykloamínového substituenta v polohe C-7 zamedzuje aktívny eflux spojený s norA alebo pmrA génmi pozorovanými u určitých grampozitívnych baktérií.

Farmakodynamické výskumy ukázali, že moxifloxacín vykazuje mieru schopnosti zabíjať baktérie závislú od koncentrácie. Zistilo sa, že minimálne baktericídne koncentrácie (MBC - Minimum bactericidal concentrations) sú v rozsahu minimálnych inhibičných koncetrácií (MIC).

Vplyv na intestinálnu flóru u ľudí
Po perorálnom podaní moxifloxacínu sa u dobrovoľníkov pozorovali nasledovné zmeny črevnej flóry: došlo k redukcii Escherichia coli, Bacillus spp., Enterococcus spp. a Klebsiella spp. ako aj anaeróbov Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium spp. a Peptostreptococcus spp. Nárast sa pozoroval pre Bacteroides fragilis. Tieto zmeny sa vrátili do normálu počas dvoch týždňov.

Mechanizmus rezistencie
Mechanizmy rezistencie, ktoré inaktivujú penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, makrolidy a tetracyklíny neinterferujú s antibakteriálnou aktivitou moxifloxacínu. Iné mechanizmy rezistencie, ako sú permeačné bariéry (bežné u Pseudomonas aeruginosa) a efluxné mechanizmy môžu tiež ovplyvniť citlivosť na moxifloxacín. In vitro sa získava rezistencia voči moxifloxacínu prostredníctvom postupného procesu mutácií cieľového miesta na oboch topoizomerázach typu II, DNA gyráze a topoizomeráze IV. Moxifloxacín je nepatrný substrát pre mechanizmy aktívneho efluxu grampozitívnych mikroorganizmov.
S inými fluórchinolónmi sa pozorovala skrížená rezistencia. U niektorých grampozitívnych baktérií však moxifloxacín inhibuje topoizomerázu II aj IV s podobnou aktivitou, takéto baktérie môžu byť rezistentné voči iným chinolónom, no citlivé na moxifloxacín.

Hraničné hodnoty

EUCAST klinické hraničné hodnoty MIC a hraničné hodnoty diskovej difúzie pre moxifloxacín (01.01.2012):

Organizmus	Citlivý	Rezistentný
Staphylococcus spp.	≤ 0,5 mg/l ≥ 24 mm	> 1 mg/l < 21 mm'
S. pneumoniae	≤ 0,5 mg/l ≥ 22 mm	> 0,5 mg/l ≤ 22 mm
Streptococcus Skupiny A, B, C, G	≤ 0,5 mg/l ≥ 18 mm	> 1 mg/l < 15 mm
H. influenzae	≤ 0,5 mg/l ≥ 25 mm	≥ 0,5 mg/l ≤ 25 mm
M. catarrhalis	≤ 0,5 mg/l ≥ 23 mm	> 0,5 mg/l < 23 mm
Enterobacteriaceae	≤ 0,5 mg/l ≥ 20 mm	> 1 mg/l < 17 mm
Hraničné hodnoty nezávislé od bakteriálnych druhov*	≤ 0,5 mg/l	> 1 mg/l
*Hraničné hodnoty nezávislé od bakteriálnych druhov sa stanovili predovšetkým na základe farmakokinetických/farmakodynamických údajov a sú nezávislé od distribúcie MIC špecifických druhov. Používajú sa iba pre druhy, pre ktoré sa nestanovili hraničné hodnoty pre špecifické druhy a nie sú použiteľné pre druhy, kde je ešte potrebné stanoviť kritériá interpretácie.

Mikrobiologická citlivosť
Prevalencia získanej rezistencie sa môže u vybraných druhov geograficky líšiť a s časom meniť a osobitne pri liečbe závažných infekcií je potrebné poznať lokálne informácie o rezistencii. Ak lokálna prevalencia rezistencie je taká, že je otázna účinnosť liečiva minimálne u niektorých typov infekcií, je potrebné poradiť sa s odborníkom.

Bežne citlivé druhy

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus* (citlivý na meticilín) Streptococcus agalactiae (Skupina B) Skupina Streptococcus milleri* (S. anginosus, S. constellatus a S. intermedius) Streptococcus pneumoniae* Streptococcus pyogenes* (Skupina A) Skupina Streptococcus viridans (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy Acinetobacter baumanii Haemophilus influenzae* Haemophilus parainfluenzae* Legionella pneumophila Moraxella (Branhamella) catarrhalis*

Anaeróbne mikroorganizmy Fusobacterium spp. Prevotella spp.

“Iné” mikroorganizmy Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae* Chlamydia trachomatis* Coxiella burnetii Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Mycoplasma pneumoniae*

Druhy, pri ktorých môže byť problémom získaná rezistencia

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy Enterococcus faecalis* Enterococcus faecium* Staphylococcus aureus (meticilín rezistentný)+

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy Enterobacter cloacae* Escherichia coli* Klebsiella pneumoniae*# Klebsiella oxytoca Neisseria gonorrhoeae*+ Proteus mirabilis*

Anaeróbne mikroorganizmy Bacteroides fragilis* Peptostreptococcus spp.*

Inherentne rezistentné organizmy

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy Pseudomonas aeruginosa

*Aktivita bola uspokojivo dokázaná u citlivých kmeňov v klinických štúdiách v schválených klinických indikáciách. #ESBL-produkujúce kmene sú zvyčajne rezistentné voči fluórochinolónom +Miera rezistencie > 50 % v jednej alebo viacerých krajinách

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia a biologická dostupnosť
Moxifloxacín sa po perorálnom podaní vstrebáva rýchlo a takmer úplne. Absolútna biologická dostupnosť predstavuje približne 91 %.
Farmakokinetika je lineárna v rozmedzí 50 - 800 mg, keď sa podáva ako jednorazová dávka a až do 600 mg podávaných raz denne počas 10 dní. Po perorálnej dávke 400 mg sa dosiahnu maximálne koncentrácie 3,1 mg/l za 0,5 - 4 h po podaní. Maximálne a minimálne plazmatické koncentrácie v rovnovážnom stave (400 mg raz denne) boli 3,2 mg/l a 0,6 mg/l, v uvedenom poradí. V rovnovážnom stave je expozícia v priebehu dávkovacieho intervalu približne o 30 % vyššia ako po prvej dávke.

Distribúcia
Moxifloxacín sa rýchlo distribuuje do extravaskulárneho priestoru; po dávke 400 mg sa pozorovala AUC 35 mg.h/l. Rovnovážny distribučný objem (V_ss) je približne 2 l/kg. In vitro a ex vivo experimenty ukázali väzbu na proteíny približne 40 - 42 %, nezávislú od koncentrácie liečiva. Moxifloxacín sa viaže prevažne na sérový albumín.

Nasledovné maximálne koncentrácie (geometrický priemer) pozorované po jednorazovom perorálnom podaní dávky 400 mg moxifloxacínu:

Tkanivo	Koncentrácia	Pomer miesto:plazma
Plazma	3,1 mg/l	-
Sliny	3,6 mg/l	0,75 – 1,3
Tekutina pľuzgiera	1,61 mg/l	1,71
Bronchiálna sliznica	5,4 mg/kg	1,7 – 2,1
Alveolárne makrofágy	56,7 mg/kg	18,6 – 70,0
Tekutina epiteliálnej výstelky	20,7 mg/l	5 - 7
Maxilárna dutina	7,5 mg/kg	2,0
Etmoidálna dutina	8,2 mg/kg	2,1
Nosové polypy	9,1 mg/kg	2,6
Intersticiálna tekutina	1,02 mg/l	0,8 – 1,42,3
Ženský pohlavný trakt*	10,24 mg/kg	1,724

* intravenózne podanie jednorazovej dávky 400 mg
¹ 10 h po podaní
² voľná koncentrácia
³ od 3 h do 36 h po podaní dávky
⁴ na konci infúzie

Biotransformácia
Moxifloxacín prechádza II fázou biotransformácie a vylučuje sa obličkami a žlčovými/fekálnymi cestami ako nezmenené liečivo a tiež vo forme tiozlúčeniny (M1) a glukuronidu (M2). M1 a M2 sú jediné významné metabolity u ľudí, oba sú mikrobiologicky neaktívne.
V klinických štúdiách fázy I a in vitro štúdiách sa nepozorovali metabolické farmakokinetické interakcie s ostatnými liečivami prechádzajúcimi fázou I biotransformácie zahŕňajúcej enzýmy cytochrómu P450. Nie sú prítomné žiadne známky oxidačného metabolizmu.

Eliminácia
Moxifloxacín sa z plazmy eliminuje s priemerným konečným polčasom približne 12 hodín. Po dávke 400 mg je priemerný zdanlivý celkový telesný klírens v rozmedzí od 179 do 246 ml/min. Renálny klírens predstavuje asi 24-53 ml/min, čo naznačuje čiastočnú tubulárnu reabsorpciu liečiva z obličiek.
Po dávke 400 mg sa získa z moču (približne 19 % nezmeneného liečiva, asi 2,5 % M1 a približne 14 % M2) a zo stolice (približne 25 % nezmeneného liečiva, približne 36 % M1 a bez obsahu M2), celkovo je to približne 96 %.
Súbežné podávanie moxifloxacínu s ranitidínom alebo probenecidom nezmenilo renálny klírens základného liečiva.

Starší pacienti a pacienti s nízkou telesnou hmotnosťou
Vyššie plazmatické koncentrácie sú pozorované u zdravých dobrovoľníkov s nízkou telesnou hmotnosťou (ako sú ženy) a u starších dobrovoľníkov.

Porucha funkcie obličiek
Farmakokinetické vlastnosti moxifloxacínu nie sú signifikantne odlišné u pacientov s poruchou funkcie obličiek (vrátane klírensu kreatinínu > 20 ml/min/1,73 m²). Ak je znížená funkcia obličiek, zvýšia sa koncentrácie M2 metabolitu (glukuronid) až o 2,5-násobok (s klírensom kreatinínu < 30 ml/min/1,73 m²).

Porucha funkcie pečene
Na základe doteraz vykonaných farmakokinetických štúdií s pacientmi so zlyhaním pečene (Childovo-Pughovo skóre A, B) nie je možné určiť, či existujú nejaké rozdiely v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. Porucha funkcie pečene sa spájala so zvýšenou expozíciou M1 v plazme, kým expozícia samotného liečiva bola porovnateľná s expozíciou u zdravých dobrovoľníkov. V klinickej praxi nie sú dostatočné skúsenosti s používaním moxifloxacínu u pacientov s poruchou funkcie pečene.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

U potkanov a opíc sa pozorovali účinky na hematopoetický systém (mierne zníženie počtu erytrocytov a krvných doštičiek). Rovnako ako u iných chinolónov sa u potkanov, opíc a psov pozorovala hepatotoxicita (zvýšené pečeňové enzýmy a vakuolárna degenerácia). U opíc sa vyskytlo toxické pôsobenie na centrálny nervový systém (kŕče). Tieto účinky sa pozorovali len po liečbe vysokými dávkami moxifloxacínu alebo po dlhodobej liečbe.

Moxifloxacín, podobne ako iné chinolóny, vykazoval genotoxicitu v in vitro testoch na baktériách alebo cicavčích bunkách. Pretože tieto účinky možno vysvetliť interakciou s gyrázou u baktérií a - pri vyšších koncentráciách - interakciou s topoizomerázou II v cicavčích bunkách, na genotoxicitu možno predpokladať hraničnú koncentráciu. V in vivo testoch sa nepozorovali známky genotoxicity aj napriek skutočnosti, že sa použili veľmi vysoké dávky moxifloxacínu. Tým sa zabezpečí dostatočná rezerva bezpečnej terapeutickej dávky u ľudí. Moxifloxacín nebol v štúdiách iniciácie-propagácie na potkanoch karcinogénny.

Mnoho chinolónov je fotoreaktívnych a môže indukovať fototoxické, fotomutagénne a fotokarcinogénne účinky. Na rozdiel od iných sa pre moxifloxacín dokázalo, že nemá fototoxické a fotogenotoxické vlastnosti po testovaní v porovnávacích programoch in vitro a in vivo štúdii. Za rovnakých podmienok iné chinolóny indukovali tieto účinky.

Pri vysokých koncentráciách je moxifloxacín inhibítorom rýchlej zložky oneskoreného usmerňovača draslíkového prúdu v srdci, a preto môže zapríčiniť predĺženie QT intervalu. Toxikologické štúdie vykonané na psoch s použitím perorálnych dávok 90 mg/kg viedli k plazmatickým koncentráciám 16 mg/l, ktoré vyvolali predĺženia QT, ale nie arytmie. Iba po veľmi vysokej kumulatívnej intravenóznej aplikácii viac ako 50-násobku terapeutickej dávky u ľudí (> 300 mg/kg), vedúcej k plazmatickým koncentráciám
 200 mg/l (viac ako 40-násobok terapeutickej hladiny), sa pozorovali reverzibilné, nie fatálne ventrikulárne arytmie.

O chinolónoch je známe, že spôsobujú poškodenia chrupavky veľkých diartróznych kĺbov u nedospelých zvierat. Najnižšia perorálna dávka moxifloxacínu, ktorá spôsobila kĺbovú toxicitu u juvenilných psov bola štvornásobkom odporúčanej maximálnej terapeutickej dávky 400 mg (za predpokladu 50 kg telesnej hmotnosti) v mg/kg s plazmatickými koncentráciami dvoj- až trojnásobne vyššími ako sú pri maximálnej terapeutickej dávke.

Testy toxicity na potkanoch a opiciach (po opakovaných dávkach až do šiestich mesiacov) neodhalili žiadne náznaky vzhľadom na riziko okulotoxicity. U psov vyvolali vysoké perorálne dávky (60 mg/kg), vedúce k plazmatickým koncentráciám 20 mg/l, zmeny na elektroretinograme a v ojedinelých prípadoch aj atrofiu retiny.

Reprodukčné štúdie vykonané na potkanoch, králikoch a opiciach ukázali, že dochádza k placentárnemu prenosu moxifloxacínu. Štúdie na potkanoch (p.o. a i.v.) a opiciach (p.o.) nepreukázali známky teratogenity alebo poruchy fertility po podaní moxifloxacínu. Na plodoch králikov sa pozorovala mierne zvýšená incidencia malformácií stavcov a rebier, no len po dávke (20 mg/kg i.v.), ktorá sa spájala so závažnou toxicitou pre matku. U opíc a králikov sa pri ľudských terapeutických plazmatických koncentráciách pozoroval zvýšený výskyt potratov. U potkanov sa pozorovala znížená váha plodov, zvýšené prenatálne straty, mierne predĺženie trvania gravidity a zvýšenie spontánnej aktivity u niektorých samčích a samičích potomkov pri dávkach, ktoré boli 63-krát vyššie než maximálna odporúčaná dávka v mg/kg s plazmatickými koncentráciami v rozsahu ľudskej terapeutickej dávky.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Jadro tablety:
Monohydrát laktózy
Povidón K29/32
Bezvodá laktóza
Sodná soľ kroskarmelózy
Koloidný bezvodý oxid kremičitý
Stearan horečnatý

Filmový obal:
Hnedá Opadry 03B86891
Hypromelóza 2910, 6 mPa.s E464
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol 400
Červený oxid železitý (E172)

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Priehľadný PVC/PVdC - hliníkový blister

Filmom obalené tablety sú dostupné v baleniach po 5, 7, 10 a 14 filmom obalených tabliet.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Vivanta Generics s.r.o.
Třtinová 260/1, Čakovice
196 00 Praha 9
Česká republika


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

42/0332/19-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

10/2019