otom celú tabletu lieku Monotab SR (čo zodpovedá 100 mg izosorbidmononitrátu).
Spôsob a dĺžka užívania
Tablety sa prehĺtajú nerozhryznuté s malým množstvom tekutiny.
4.3. Kontraindikácie
Monotab SR sa nesmú užívať pri:
• známej precitlivenosti na nitráty alebo pomocné látky obsiahnuté v lieku,
• akútnom obehovom zlyhaní (šok, obehový kolaps),
• kardiogénnom šoku, pokiaľ nie je zabezpečený intraaortálnou kontrapulzáciou alebo pozitívne inotropnými liekmi dostatočne vysoký ľavokomorový diastolický tlak,
• súčasnom podávaní inhibítorov fosfodiesterázy typu 5 sildenafilu (liek Viagra R), pretože tým sa zosilňuje účinok liečiva na pokles krvného tlaku
• výraznej hypotenzii (systolický krvný tlak < 90 mmHg)
4.4. Špeciálne upozornenia
Izosorbidmononitrát môže byť podávaný len po starostlivom zvážení pomeru rizika k prospechu liečby pri:
- hypertrofickej obštrukčnej kardiomyopatii, konstriktívnej perikarditíde a tamponáde perikardu,
- nízkych pľúcnych tlakoch, napr. pri akútnom srdcovom infarkte, pri obmedzenej funkcii ľavej komory srdca (ľavostranné zlyhanie). Malo by sa zabrániť poklesu systolického tlaku pod 90 mmHg.,
- aortálnej a/alebo mitrálnej stenóze,
- sklone k ortostatickým poruchám regulácie krvného obehu,
- ochoreniach, ktoré súvisia so zvýšeným intrakraniálnym tlakom (zatiaľ bolo ďalšie zvýšenie tlaku pozorované len pri vysokých i.v. dávkach nitroglycerínu),
- ťažkej anémii,
- ťažkej poruche funkcie pečene (zvýšené riziko methemoglobinémie),
- glaukóme (nebezpečenstvo zvýšenia vnútroočného tlaku),
- hypertyreóze.
Liek Monotab SR nie je vhodný na liečbu akútneho záchvatu angíny pectoris a akútneho srdcového infarktu. Bezpečnosť a účinnosť podávania lieku deťom nebola stanovená.
4.5. Liekové a iné interakcie
Súčasné podávanie iných vazodilatancií, antihypertenzív, beta-blokátorov, blokátorov vstupu kalcia, neuroleptík alebo tricyklických antidepresív a užitie alkoholu môžu účinok izosorbidmononitrátu na zníženie krvného tlaku zosilniť. Kombinácia nitrátov s betabklokátormi je však klinicky výhodná (betablokátory potláčajú nitrátmi navodenú tachykardiu a naopak, nitráty zamedzujú vazokonstrikciu, ktorá je spôsobená betablokátormi). Antihypertenzný účinok izosorbidmononitrátu je tiež zosilnený pri súčasnom užívaní inhibítorov fosfodiesterázy typu 5 sildenafilu (Viagra) – ich podávanie je kontraindikované. Súčasné podávanie izosorbidmononitrátu a dihydroergotamínu môže viesť k vzostupu DHE hladiny, a tým účinok na zvýšenie krvného tlaku zosilniť.
4.6. Používanie v gravidite a počas laktácie
V humánnej praxi nie sú dostatočné skúsenosti s užívaním lieku v čase gravidity a počas dojčenia. Pokusy na zvieratách nepreukázali žiadne poškodenie plodu. I napriek tomu je potrebné dôkladne zvážiť pomer rizika potenciálneho poškodenia plodu k prospechu liečby pre matku. Nie je známe, či sa izosorbidmononitrát vylučuje do materského mlieka. Liek sa môže podať dojčiacim ženám len po starostlivom zvážení pomeru rizika pre dojča k prospechu liečby pre matku.
4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Liek môže, i napriek užívaniu podľa návodu, výrazne zmeniť schopnosť reagovať, takže môže byť ovplyvnená možnosť aktívnej účasti na cestnej premávke, obsluhe strojov alebo pri práci bez pevnej opory. To platí hlavne na začiatku liečby, pri zvýšení dávky, zmene liekov a v kombinácii s alkoholom.
4.8. Nežiaduce účinky
Výskyt nad 10%
Na začiatku liečby sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy (nitrátové bolesti hlavy), ktoré podľa skúseností väčšinou odoznejú po niekoľkých dňoch pri ďalšom užívaní.
Výskyt medzi 1 a 10%
Pri začatí liečby, ale aj pri zvýšení dávky, môže byť pozorovaný pokles krvného tlaku a/alebo ortostatická hypotenzia, súvisiaca s reflektorickým zvýšením tepovej frekvencie sprevádzanej zmätenosťou, závratmi a pocitom slabosti.
Výskyt menej ako 1%
Môže sa vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, prchavé povrchové sčervenanie kože (flush) a alergické kožné reakcie. Môže dôjsť k výraznému poklesu krvného tlaku so zosilnením príznakov angíny pectoris (paradoxné pôsobenie nitrátov). Boli pozorované kolapsové stavy s bradykardickými
poruchami srdcového rytmu a synkopami.
Jednotlivé prípady
Celkom výnimočne sa môže vyskytnúť exfoliatívna dermatitída.
Upozornenie
Bol popísaný vývoj tolerancie a výskyt skríženej tolerancie s inými nitrátmi pri chronickej kontinuálnej liečbe izosorbidmononitrátom vo vysokých dávkach. Aby sa predišlo oslabeniu účinku alebo strate účinnosti je potrebné sa vyhnúť aplikácii vysokých kontinuálnych dávok.
Pri podávaní izosorbidmononitrátu môže nastať v dôsledku relatívneho prerozdelenia krvného toku
v hypoventilových alveolách prechodná hypoxémia a u pacientov s koronárnou srdcovou chorobou aj ischémia.
4.9. Predávkovanie
Príznaky pri predávkovaní
Môže sa objaviť pokles krvného tlaku s ortostatickými poruchami, reflektorická tachykardia a bolesti hlavy, pocit slabosti, závrate, flush, nevoľnosť, vracanie a hnačka.
Pri veľmi vysokých dávkach môže dôjsť k methemoglobinémii s cyanózou, dychovou
nedostatočnosťou, tachypnoe.
Pri veľmi vysokých dávkach sa môže objaviť zvýšenie intrakraniálneho tlaku s cerebrálnymi príznakmi. Pri chronickom predávkovaní boli zistené zvýšené hladiny methemoglobínu. Ich klinická významnosť je však sporná.
Terapia pri predávkovaní
Okrem bežných opatrení (výplach žalúdka a horizontálna poloha pacienta s podloženými dolnými končatinami) je potrebné dôsledné sledovanie a korigovanie vitálnych funkcií.
Pri výraznej hypotenzii a/alebo šoku by mala nasledovať objemová substitúcia, dodatočne môže byť podaná infúzia noradrenalínu a/alebo dopamínu na úpravu krvného obehu. Podanie adrenalínu (epinefrínu) a príbuzných látok je kontraindikované.
Podľa stupňa závažnosti sa môže použiť na liečbu methemoglobinémie:
1. Vitamín C: 1,0 g p.o. alebo ako sodnú soľ i.v.
2. Metylénová modrá: až 50 ml 1% roztoku metylénovej modrej i.v.
3. Toluidínová modrá: spočiatku 2 až 4 mg/kg telesnej hmotnosti prísne i.v. V prípade, že bude nevyhnutné viacnásobné podanie, tak podávame v hodinových intervaloch 2 mg/kg telesnej hmotnosti.
4. Kyslíková liečba, hemodialýza, výmenná transfúzia.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: vazodilatans
ATC klasifikácia: C01DA14
Mechanizmus účinku:
Izosorbidmononitrát je organický nitrát. Pôsobí priamo relaxačne na hladké svalstvo svaloviny cievnej steny a spôsobuje vazodilatáciu, silnejšie pôsobí na postkapilárne kapacitné cievy a veľké artérie, vyvoláva artériodilatáciu v oblasti stenotických koronárnych artérií. Vazodilatácia v riečisku vedie k zvýšeniu venóznej kapacity (pooling), spätný tok ku srdcu sa zmenší, klesá objem ľavej komory a pľúcnych tlakov (zníženie „praeloadu“). Zmenšená náplň ľavej komory a systolického napätia stien znižuje potrebu myokardu na energiu a spotrebu kyslíka. Zníženie srdcových plniacich tlakov zlepšuje perfúziu ischémie ohrozených subendokardiálnych vrstiev myokardu a môže sa zlepšiť kontraktilita stien a pulzný objem. Dilatácia veľkých artérií blízkych srdcu vedie ku zníženiu ako systémového („afterload“), tak pľúcneho odporu. Izosorbidmononitrát spôsobuje relaxáciu bronchiálneho svalstva, vývodných močových ciest, biliárneho svalstva, svalstva žlčových ciest, pažeráku, tenkého a hrubého čreva vrátane zvieračov.'
Na molekulárnej úrovni pôsobia nitráty tvorbou oxidu dusíka (NO), ktorý stimuluje tvorbu cyklického guanozín-monofosfátu (cGMP) mediátora relaxácie.
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
Izosorbidmononitrát je rýchlo plne absorbovaný pri užití per os. Systémová biologická dostupnosť je
90 až 100%. Maximálna plazmatická koncentrácia sa dosiahne za 4,25 hod (± 1,25 hod).
Biotransformácia
Izosorbidmononitrát je plne metabolizovaný v pečeni. Vzniknuté metabolity sú inaktívne. Plazmatický polčas je 4 až 5 hodín.
Eliminácia
Izosorbidmononitrát je vylučovaný výhradne vo forme metabolitov obličkami. Len asi 2% sú vylučované obličkami v nezmenenom stave. Polčas eliminácie je 6,5 hod. Pri zníženej funkcii obličiek môže byť biologický polčas predĺžený.
Tolerancia
Aj pri rovnakom dávkovaní pri konštantných hladinách nitrátov bolo pozorované zníženie účinnosti. Vzniknutá tolerancia odozneje po vysadení terapie behom 24 hodín. Pri odpovedajúcom intermitentnom podávaní neboli pozorované žiadne známky rozvoja tolerancie.
5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
a) akútna toxicita
Vyšetrovanie akútnej toxicity nepreukázalo žiadne zvláštne hodnoty.
b) chronická toxicita
Pokusy chronickej toxicity u potkanov nepreukázali žiadny toxický účinok. Po perorálnom podaní 191 mg/kg telesnej hmotnosti isosorbid mononitrátu bola zistená u psa zvýšená hladina methemoglobínu len u 2.6 % oproti pôvodnej hodnote. Koncentrácia nitritu v sére je po podaní 191 mg/kg telesnej hmotnosti isosorbid mononitrátu per os na hranici dokázateľnosti (menej ako 0.02 mg/l). Alkalická fosfatáza a GTP sa nemení.
c) mutagénne a kancerogénne účinky
Pokusy mutagenity vykonané mnohými testovacími systémami (in vivo a in vitro) boli vykonané s negatívnym výsledkom. Dlhodobé vyšetrovanie u potkanov nepreukázalo žiadny kancerogénny účinok.
d) reprodukčná toxicita
Štúdie zamerané na embryotoxicitu a perinatálny a postnatálny vývoj nepreukázali žiadny teratogénny účinok isosorbid mononitrátu. Avšak, nie sú známe skúsenosti z bezpečnosťou lieku u človeka počas tehotenstva a laktácie.
6. Farmaceutické údaje
6.1. Zoznam pomocných látok
Lactosum monohydricum, Hypromellosum, Cera montaglycoli, Magnesii stearas, Talcum, Silica colloidalis anhydrica
6.2. Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3. Čas použiteľnosti
2 roky
6.4. Upozornenie na podmienky a spôsob skladovania
V suchu pri teplote 15 až 25 oC, chrániť pred svetlom.
6.5. Vlastnosti a zloženie obalu
blister (PVC/PVDC-laminátová fólia, hliníková fólia s potlačou), príbalová informácia, papierová skladačka
Veľkosťbalenia: 20, 50 a 100 tabliet
6.6. Upozornenie na spôsob zaobchádzania s liekom
Nie je potrebné špeciálne zaobchádzanie s liekom.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
ZENTIVA, a. s., Hlohovec, Slovenská republika
8. Registračné číslo
83/0257/02-S
9. Dátum registrácie/dátum predĺženia registrácie
8.11.2002
10. Dátum poslednej revízie textu
Jún 2004