aby sa znížila pravdepodobnosť nežiaducich reakcií súvisiacich s diuretickou terapiou.
4.3 Kontraindikácie
Hyperkaliémia (definovaná ako >5,5 mmol/l). Iná antikáliuretická terapia.
Suplementácia kália (pozri časť 4.4).
† Registrovaná ochranná známka firmy MERCK & CO., INC., Whitehouse Station, NJ, USA
Renálna insuficiencia (anúria, akútne renálne zlyhanie, ťažké progresívne ochorenie obličiek a diabetická nefropatia) (pozri tiež časť 4.4).
Precitlivenosť na ktorúkoľvek zložku tohto lieku alebo na iný sulfonamidový derivát. (Pozri tiež časť 4.6 a Použitie v pediatrii v časti 4.4.)
4.4 Špeciálne upozornenia
Hyperkaliémia
Hyperkaliémia (hladina draslíka v sére >5,5 mmol/l) sa pozorovala u pacientov, ktorí užívali amilorid buď samostatne alebo spolu s inými diuretikami. Hyperkaliémia sa pozorovala najmä u starších pacientov a u hospitalizovaných pacientov s cirhózou pečene alebo kardiálnym edémom, ktorí majú poškodenie obličiek, sú ťažko chorí, alebo sa podrobujú intenzívnej diuretickej terapii. U týchto pacientov treba starostlivo sledovať klinické, laboratórne a elektrokardiografické (EKG) známky hyperkaliémie. V tejto skupine pacientov sa vyskytlo niekoľko úmrtí.
Suplementácia kália vo forme liekov alebo diéty bohatej na draslík sa nemá kombinovať s liekom MODURETIC, s výnimkou ťažkých a/alebo refraktérnych prípadov hypokaliémie. V prípade suplementácie kália sa odporúča starostlivo sledovať hladinu draslíka v sére.
Ak sa u pacientov, ktorí užívajú MODURETIC, objaví hyperkaliémia, užívanie lieku treba ihneď zastaviť a v prípade potreby urobiť účinné opatrenia na zníženie plazmatickej hladiny kália.
Poškodenie funkcie obličiek
Pri poklese klírensu kreatinínu pod 0,5 ml/s (30 ml/min) sú tiazidové diuretiká neúčinné.
Pacienti so zvýšenou hladinou dusíka močoviny v krvi nad 10 mmol/l (30 mg/100 ml), s hladinou kreatinínu v sére nad 130 μmol/l (1,5 mg/100 ml) alebo s hladinou celkovej močoviny v krvi nad
20 mmol/l (60 mg/100 ml) a pacienti s diabetes mellitus nemajú užívať MODURETIC bez starostlivého a častého sledovania elektrolytov v sére a dusíka močoviny v krvi. Retencia draslíka pri poškodení funkcie obličiek sa pridaním antikáliuretickej látky zvýrazní a môže mať za následok rýchly vývoj hyperkaliémie.
Nerovnováha elektrolytov
Aj keď je pravdepodobnosť vzniku nerovnováhy elektrolytov pri užívaní MODURETIC-u znížená, známky nerovnováhy tekutín a elektrolytov treba starostlivo sledovať, najmä známky: hyponatriémie, hypochloremickej alkalózy, hypokaliémie a hypomagneziémie. Je obzvlášť dôležité stanoviť elektrolyty v sére a v moči vtedy, ak pacient nadmerne vracia alebo dostáva parenterálne tekutiny. Medzi varovné signály alebo symptómy nerovnováhy tekutín a elektrolytov patrí: sucho v ústach, smäd, slabosť, letargia, nepokoj, epileptické záchvaty, zmätenosť, bolesti svalov alebo kŕče, svalová únava, hypotenzia, oligúria, tachykardia a gastrointestinálne poruchy, ako je nauzea a vracanie.
Hypokaliémia sa môže vyvinúť pri hydrochlorotiazide rovnako ako pri inom silnom diuretiku, hlavne pri rýchlej diuréze po dlhotrvajúcej terapii alebo ak je prítomná ťažká cirhóza. Hypokaliémia môže zvýšiť citlivosť alebo reakciu srdca na toxické účinky digitálisu (napr. zvýšená ventrikulárna dráždivosť).
Hyponatriémia vyvolaná diuretikom je zvyčajne mierna a asymptomatická. U malého počtu pacientov môže vzniknúť závažná a symptomatická hyponatriémia. Títo pacienti si vyžadujú okamžitú
pozornosť a vhodnú liečbu.
Tiazidy môžu znižovať vylučovanie kalcia močom. Tiazidy môžu spôsobiť intermitentné a mierne zvýšenie kalcia v sére, pričom nie sú prítomné poruchy metabolizmu kalcia. Pred vyšetrením funkcie paratyreoidey sa má užívanie tiazidov prerušiť.
Azotémia
Hydrochlorotiazid môže vyprovokovať alebo zhoršiť azotémiu. U pacientov s porušenou funkciou obličiek môže vzniknúť kumulatívny účinok lieku. Ak sa počas liečby obličkového ochorenia zvýši azotémia a oligúria, podávanie diuretika treba prerušiť.
Poškodenie funkcie pečene
Tiazidy treba používať opatrne u pacientov s poškodenou funkciou pečene alebo s progresívnym ochorením pečene, pretože malé zmeny rovnováhy tekutín a elektrolytov môžu vyvolať hepatálnu kómu.
Metabolizmus
U niektorých pacientov liečených tiazidmi môže vzniknúť hyperurikémia alebo sa môže vyprovokovať záchvat dny.
Terapia tiazidmi môže zhoršiť glukózovú toleranciu. Môže nastať potreba úpravy dávkovania antidiabetík vrátane inzulínu.
S terapiou tiazidovým diuretikom môže súvisieť zvýšenie hladiny cholesterolu a triglyceridov.
Aby sa minimalizovalo riziko hyperkaliémie u diabetických pacientov alebo u pacientov s podozrením na diabetes, treba poznať stav renálnej funkcie pred začatím terapie liekom MODURETIC. Terapia liekom MODURETIC sa má prerušiť najmenej 3 dni pred glukózovým tolerančným testom.
Antikáliuretická liečba sa má zaviesť len s veľkou opatrnosťou u vážne chorých pacientov, u ktorých sa môže vyskytnúť respiračná alebo metabolická acidóza, ako sú napríklad pacienti
s kardiopulmonálnym ochorením a pacienti s nedostatočne kompenzovaným diabetom. Zmeny acidobázickej rovnováhy menia rovnováhu medzi extracelulárnym/intracelulárnym draslíkom a vznik acidózy môže byť spojený s rýchlym vzostupom hladín draslíka v sére.
Reakcie z precitlivenosti
Po použití tiazidov bola hlásená možnosť exacerbácie alebo aktivácie systémového lupus erythematosus.
Použitie v pediatrii
Užívanie amiloridu sa u detí nesledovalo. Preto sa používanie lieku MODURETIC u detí neodporúča.
4.5 Liekové a iné interakcie
Nasledujúce lieky môžu vyvolávať interakcie, ak sa podávajú súčasne:
Amilorid a hydrochlorotiazid
Lítium - všeobecne sa nemá podávať s diuretikami. Diuretiká znižujú renálny klírens lítia a zvyšujú riziko jeho toxicity. Pred použitím lítiových prípravkov sa oboznámte s úplnými informáciami o ich preskripcii.
Nesteroidové antiflogistiká - u niektorých pacientov môže podávanie nesteroidných antiflogistík redukovať diuretický, nátriuretický a antihypertenzívny účinok diuretík. Súčasné podávanie nesteroidových antiflogistík (NSAID) a kálium šetriacich látok vrátane amiloridu, môže zapríčiniť hyperkaliémiu a renálne zlyhanie, obzvlášť u starších pacientov. Preto, ak sa podáva amilorid súčasne s NSAID, treba starostlivo monitorovať renálne funkcie a hladiny sérového kália.
Amilorid
Suplementácia draslíka vo forme liekov alebo diéty obohatenej o draslík alebo náhrad solí obsahujúcich draslík sa nemá používať s liekom MODURETIC, okrem ťažkých a/alebo refraktérnych stavov hypokaliémie.
MODURETIC sa nemá podávať spolu s iným kálium-šetriacimi diuretikami.
Ak sa amilorid podáva súčasne s inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, antagonistom receptora angiotenzínu II, cyklosporínom alebo takrolimusom, riziko hyperkaliémie sa môže zvýšiť. Preto, keď sa pri dokázanej hypokaliémii indikuje súčasné užívanie týchto látok, majú sa užívať opatrne a s častým sledovaním hladiny sérového kália.
Vzhľadom na vplyv amiloridu na klírens digoxínu je možná oneskorená odpoveď na digoxín.
Hydrochlorotiazid
Alkohol, barbituráty alebo narkotiká - môže nastať zosilnenie ortostatickej hypotenzie.
Antidiabetiká - (perorálne antidiabetiká a inzulín) - môže byť potrebná úprava dávkovania antidiabetika.
Iné antihypertenzíva - aditívny účinok. Diuretická terapia sa má vysadiť na 2-3 dni pred začatím terapie ACE inhibítorom, aby sa znížila pravdepodobnosť hypotenzie po prvej dávke.
Kortikosteroidy, ACTH - zvýraznená deplécia elektrolytov, najmä hypokaliémia.
Katecholamíny (napr. noradrenalín) - je možné zníženie odpovede na katecholamíny, ale nie natoľko, aby sa vylúčilo ich použitie.
Nedepolarizujúce myorelaxanciá (napr. tubokurarín) - možnosť zvýšenej odpovede na myorelaxanciá.
Digitalisové glykozidy - tiazidové diuretiká môžu zvýšiť toxicitu digitalisových glykozidov depléciou koncentrácií sérového draslíka.
Perorálne antikoagulanciá - tiazidy môžu antagonizovať účinok perorálnych antikoagulancií. Probenecid - miera eliminácie hydrochlorotiazidu je o niečo znížená súčasným podávaním
probenecidu, hoci nie je znížená diuréza.
Cholestyramín a kolestipolové živice - V prítomnosti aniónových iónomeničových živíc je znížená absorpcia hydrochlorotiazidu. Jednorazové dávky ako cholestyramínových, tak kolestipolových živíc viažu hydrochlorotiazid a znižujú jeho absorpciu z gastrointestinálneho traktu až o 85, resp. 43 percent.
Interakcie lieku slaboratórnymi testami - pre svoje účinky na metabolizmus kalcia môžu tiazidy interferovať s testami na funkciu paratyreoidey (pozri časť 4.4).
4.6 Používanie v gravidite a počas laktácie
Gravidita
Užívanie diuretík u inak zdravých gravidných žien s miernym edémom alebo bez edému je kontraindikované, pretože vystavuje matku a plod zbytočnému nebezpečenstvu. Diuretiká nebránia rozvoju tehotenskej toxémie a neexistuje spoľahlivý dôkaz, že sú v liečbe toxémie užitočné.
Tiazidy prechádzajú placentárnou bariérou a objavujú sa v pupočníkovej krvi. Preto užívanie lieku MODURETIC v gravidite alebo pri podozrení na graviditu vyžaduje zvážiť úžitok lieku oproti možným rizikám pre plod. Medzi tieto riziká patrí žltačka plodu alebo novorodenca, trombocytopénia a ďalšie možné nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytli u dospelých.
Laktácia
Tiazidy prechádzajú do materského mlieka. Nie je známe, či sa amilorid vylučuje do materského mlieka, preto, ak sa považuje za nevyhnutné podávať MODURETIC, pacientka má prestať dojčiť.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
V prípade závratov, somnolencie, zníženia koncentrácie je potrebné sa vyhnúť vedeniu motorového vozidla a obsluhovaniu strojov, ale u väčšiny pacientov MODURETIC málo interferuje s fyzickou alebo psychickou aktivitou.
4.8 Nežiaduce účinky
MODURETIC sa zvyčajne dobre toleruje. Aj keď sa relatívne často vyskytli nezávažné vedľajšie účinky, vážne nežiaduce účinky boli hlásené iba zriedkavo.
Pri užívaní lieku MODURETIC sa hlásili spravidla tie nežiaduce účinky, o ktorých je známe, že súvisia s diurézou, tiazidovou terapiou alebo so základnou chorobou, ktorá sa lieči. Klinické štúdie nedokázali, že kombinácia amiloridu a hydrochlorotiazidu zvyšuje riziko nežiaducich reakcií
v porovnaní s tými, ktoré sú známe pri jednotlivých komponentoch.
Pri užívaní lieku MODURETIC boli hlásené nasledovné nežiaduce účinky:
Poruchy metabolizmu a výživy anorexia*
zmeny chuti do jedla dehydratácia nerovnováha elektrolytov dna
hyponatrémia (pozri časť 4.4)
symptomatická hyponatrémia
Psychiatrické poruchy depresia insomnia
mentálna zmätenosť nervozita
ospalosť
Poruchy nervového systému zmeny chuti
závraty* bolesť hlavy* parestézia stupor synkopa
Poruchy očí
poruchy zraku
Poruchy ucha a vnútorného ucha vertigo
Poruchy srdca
angina pectoris arytmia tachykardia
Cievne poruchy sčervenanie
ortostatická hypotenzia (môže byť urýchlená alkoholom, barbiturátmi, narkotikami alebo antihypertenzívami)
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína dyspnoe
nazálna kongescia
Gastrointestinálne poruchy plnosť brucha
bolesť brucha zápcha hnačka plynatosť
GIT krvácanie singultus nauzea* vracanie
Poruchy kože a podkožného tkaniva potenie
pruritus vyrážka*
Poruchy kostrového svalstva, spojivových tkanív a kostí bolesť chrbta
bolesti kĺbov bolesť nôh
svalové kŕče
Poruchy obličiek a močových ciest dyzúria
inkontinencia nyktúria
renálna dysfunkcia vrátane renálneho zlyhania
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov impotencia
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania bolesť na hrudníku
únava nevoľnosť smäd slabosť*
Laboratórne vyšetrenia
zvýšená hladina sérového kália (>5,5 mmol/l)
Úrazy a otravy
digitalisová toxicita
Ďalšie nežiaduce účinky boli hlásené pre jednotlivých zložkách lieku MODURETIC:
Amilorid
Poruchy krvi a lymfatického systému aplastická anémia
neutropénia
Psychiatrické poruchy znížené libido
Poruchy nervového systému encefalopatia somnolencia
tremor
Poruchy ucha a vnútroného ucha tinitus
Poruchy srdca
u jedného pacienta s parciálnym AV blokom sa vyvinul kompletný AV blok palpitácie
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína kašeľ
dýchavičnosť
Gastrointestinálne poruchy
aktivácia pravdepodobne preexistujúceho peptického vredu
suchosť v ústach dyspepsia
Poruchy pečene a žlčových ciest žltačka
Poruchy kože a podkožného tkaniva alopécia
pruritus
Poruchy kostrového svalstva, spojivových tkanív a kostí bolesť krku/ramien
bolesť končatín
Poruchy obličiek a močových ciest spazmy močového mechúra polyúria
polakizúria
Laboratórne vyšetrenia'
abnormálna pečeňová funkcia zvýšený vnútroočný tlak
Hydrochlorotiazid
Infekcie a nákazy sialoadenitída
Poruchy krvi a lymfatického systému agranulocytóza
aplastická anémia hemolytická anémia leukopénia
purpura trombocytopénia
Poruchy metabolizmu a výživy hyperglykémia hyperurikémia hypokaliémia
mierne zmeny v sérových lipidoch
Psychiatrické poruchy nepokoj
Poruchy očí
tranzitórne nejasné videnie xantopsia
Cievne poruchy
nekrotizujúca angiitída (vaskulitída, kožná vaskulitída)
Poruchy, dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
ťažkosti s dýchaním vrátane pneumonitídy a pľúcneho edému
Gastrointestinálne poruchy kŕčovité bolesti podráždenie žalúdka pankreatitída
Poruchy pečne a žlčových ciest intrahepatálna cholestatická žltačka
Poruchy kože a podkožného tkaniva fotosenzitivita
toxická epidermálna nekrolýza urtikária
Poruchy obličiek a močových ciest glykozúria
intersticiálna nefritída
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania anafylaktická reakcia
horúčka
4.9 Predávkovanie
Nie sú dostupné údaje ohľadom predávkovania u ľudí. Nie je známe, či je liek možné odstrániť hemodialýzou. Najčastejšími znakmi a príznakmi, ktoré sa dajú očakávať pri predávkovaní, sú dehydratácia a nerovnováha elektrolytov. Varovné znaky a príznaky nerovnováhy tekutín
a elektrolytov zahŕňajú: suchosť v ústach, smäd, slabosť, letargia, ospalosť, nepokoj, záchvaty, zmätenosť, bolesť svalov a svalové kŕče, svalová únava, hypotenzia, oligúria, tachykardia
a gastrointestinálne poruchy, ako sú nauzea a vracanie.
Dehydratácia a nerovnováha elektrolytov sa môže liečiť zaužívanými postupmi. Liečba liekom MODURETIC sa má prerušiť a pacient sa má starostlivo sledovať. Neexistujú špecifické antidotá. Má sa vyvolať vracanie alebo vykonať žalúdočná laváž. Liečba je symptomatická a podporná. Ak sa vyskytne hyperkaliémia, treba vykonať aktívne postupy na zníženie sérových hladín kália.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
ATC kód: C03EA 01
Farmakoterapeutická skupina: Diuretikum s nízkym účinkom a diuretikum šetriace kálium
MODURETIC je diuretikum/antihypertenzívum, v ktorom sa spája silný nátriuretický účinok hydrochlorotiazidu s kálium šetriacim účinkom amiloridu.
MODURETIC má diuretický a antihypertenzívny účinok (daný hlavne zložkou hydrochlorotiazidu), pričom prostredníctvom zložky amiloridu zabraňuje nadmernej strate draslíka, ktorá môže vzniknúť u pacientov užívajúcich tiazidové diuretikum. Vďaka jeho amiloridovej zložke je vylučovanie magnézia močom pri lieku MODURETIC menšie, ako pri použití samotného tiazidového alebo kľučkového diuretika.
Mierne diuretické a antihypertenzívne účinky amiloridu sú aditívne s nátriuretickým, diuretickým
a antihypertenzívnym účinkom tiazidu, pričom minimalizujú stratu draslíka a bikarbonátu a znižujú pravdepodobnosť acidobázickej nerovnováhy.
Diuretický účinok lieku MODURETIC začína v priebehu 2 hodín a trvá približne 24 hodín.
Hydrochlorotiazid
Hydrochlorotiazid je diuretikum a antihypertenzívum účinné po perorálnom podaní, ovplyvňuje mechanizmus elektrolytovej reabsorpcie v obličkových tubuloch.
Amilorid
Amilorid je kálium šetriaci liek, ktorý má mierny nátriuretický, diuretický a antihypertenzívny účinok. Používa sa hlavne na zachovanie draslíka u pacientov dostávajúcich diuretiká, u ktorých sa vyskytujú alebo očakávajú nadmerné straty draslíka.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Amilorid
Amilorid obyčajne začína pôsobiť v priebehu 2 hodín po perorálnom podaní. Jeho účinok na vylučovanie elektrolytov dosahuje vrchol medzi 6. a 10. hodinou a trvá asi 24 hodín. Vrcholové plazmatické hladiny sa dosiahnu za 3 až 4 hodiny a plazmatický polčas sa pohybuje od 6 do 9 hodín.
Amilorid nie je metabolizovaný pečeňou, ale vylučuje sa v nezmenenej forme obličkami. Približne
50 % 20-mg dávky amiloridu sa vylučuje močom a 40 % stolicou v priebehu 72 hodín. Amilorid má slabý účinok na glomerulárnu filtráciu alebo prietok krvi obličkami. Pretože amilorid nie je metabolizovaný pečeňou, neočakáva sa akumulácia lieku u pacientov s hepatálnou dysfunkciou, avšak akumulácia sa môže vyskytnúť, ak sa vyvinie hepatorenálny syndróm.
Hydrochlorotiazid
Nástup účinku po perorálnom podaní hydrochlorotiazidu sa prejaví v priebehu 2 hodín a vrchol účinku sa dosiahne asi za 4 hodiny. Diuretický účinok trvá približne 6-12 hodín. Hydrochlorotiazid nemá
vplyv na normálny krvný tlak.
Polčas hydrochlorotiazidu je 5,6 – 14,8 hodiny, keď plazmatické hladiny pretrvávajú najmenej 24 hodín. Hydrochlorotiazid nie je metabolizovaný, ale rýchlo sa vylučuje obličkami. Najmenej 61 % perorálnej dávky sa vylučuje v nezmenenej forme v priebehu 24 hodín. Hydrochlorotiazid prestupuje cez palcentárnu bariéru, neprestupuje cez hematoencefalickú bariéru a vylučuje sa do
materského mlieka.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Nie sú aplikovateľné.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Každá tableta obsahuje nasledovné pomocné látky: calcium hydrogenophosphas dihydricus, lactosum monohydricum, amylum pregelificatum, amylum, guar galactomannanum, flavi orangeati lacca aluminica, magnesii stearas.
6.2 Inkompatibility
Žiadne.
6.3 Čas použiteľnosti
36 mesiacov
6.4 Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Skladujte pri teplote do 25 °C, chráňte pred svetlom.
6.5 Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia
PVC/Al blister. Jedno balenie obsahuje 20, 30 alebo 100 tabliet.
6.6 Upozornenie na spôsob zaobchádzania s liekom
Nie sú žiadne špeciálne upozornenia.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Merck Sharp & Dohme B.V. Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem P.O. Box 581, 2003 PC Haarlem Holandsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
50/0713/92-S
9. DÁTUM REGISTRÁCIE/DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
25. 11. 1992
10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU
Február 2007
10 MUE/T-EE/SLVR-20031240