LEVOSERT SHI ins itu 1x20µg/24 hodín (blis.PETG)

Levosert SHI IUS




















MODRÝ posúvač

ZELENÝ posúvač








Štrbina






Zavádzacia tuba






Posuvná pätka















Držadlo





Vlákna

Levosert SHI je čiastočne vopred predinštalovaný a zabalený so zavádzačom. Vlákna sú vedené cez zavádzaciu trubicu a vychádzajú otvorom rukoväti v štrbine.

Rukoväť zavádzača obsahuje MODRÝ posúvač označený číslom 1 a ZELENÝ posúvač označený číslom
2. Rukoväť je označená číslom 3. Posúvače sú označené číslami 1 a 2 a rukoväť je označená číslo 3, ktoré má pomôcť pri vkladaní (obrázok 2). Pohybom posúvačov sa dosiahnu polohy potrebné na dokončenie
procesu vkladania.

Obrázok 2: Posúvače zavádzača






ČÍSLO 1
Označenie  jedným
riadkom

ČÍSLO 2
Označenie dvoma
riadkami


• Rukoväť zavádzača obsahuje
MODRÝ posúvač označený číslom
1 a ZELENÝ posúvač označený číslom 2, ktoré majú pomôcť pri vkladaní.

•  Pohybom  posúvačov  sa  dosiahnu polohy potrebné na dokončenie procesu vkladania.

 Podmi enky použí vania

1.  U žien vo fertilnom veku sa Levosert SHI zavádza do siedmich dní od začiatku menštruácie.
Môže byť nahradený novým inzertom kedykoľvek počas cyklu.
2.  Dôrazne sa odporúča, aby Levosert SHI zavádzali iba lekári/zdravotnícki pracovníci, ktorí prešli dostatočnou odbornou prípravou a pred zavedením Levosertu SHI si starostlivo prečítali tieto
pokyny.
3.  Levosert SHI sa dodáva v sterilnom balení, ktoré sa nemá otvárať, až kým to nie je potrebné pre zavedenie. Pri zaobchádzaní s odbaleným inzertom sa majú dodržať aseptické opatrenia.
Nepoužívajte ho, ak je vnútorný obal poškodený alebo otvorený.
4.  Gynekologickým vyšetrením určite polohu (anteverzia, retroverzia) a veľkosť maternice. Vylúčte tehotenstvo a kontraindikácie.
5.  Umiestnite zrkadlo, použite vhodný antiseptický roztok na vyčistenie vagíny a krčka maternice.
6.  Pri diagnóze cervikálnej stenózy použite dilatátory krčka maternice. V prípade odporu nepoužite
silu.
7.  Uchopte cervix jednoháčikovými kliešťami a jemne potiahnite, aby sa postavenie kanála krčka
maternice a dutiny maternice vyrovnalo.
8.  Pomocu hysterometrie určite hĺbku maternice. Ak je hĺbka maternice <5,5 cm, prerušte postup.

 Prí prava na  zavede ni e
O t vorenie sterilného obalu Levosertu SHI
- Vyberte zo škatule zatavený tvarovaný blister obsahujúci Levosert SHI.
- Skontrolujte zatavený blister a výrobok nepoužívajte, ak je obal, zavádzač alebo
IUS poškodený.
- Položte blister na rovný povrch odlepovacím viečkom nahor.
- Odstráňte odlepovacie viečko.

Nainštalovanie Levosertu SHI do zavádzača
- Ak chcete vybrať zavádzač z blistra, uchopte držadlo pod posúvačmi a jemne ho
otočte (obrázok 3).
- POZNÁMKA: Nepokúšajte sa vyberať zavádzač ťahaním za tubu

Obrázok 3: Vyberanie zavádzača z tvarovaného blistra

o MODRÝ posúvač (označený číslom 1) má jednoriadkové označenie, ktoré bude v súlade s jednoriadkovým označením na držadle.
o ZELENÝ posúvač (označený číslom 2) má označenie dvojitou čiarou, ktoré bude v súlade
s dvojriadkovým označením na držadle.
- Uchopte držadlo tak, aby ste palec alebo prst držali v drážke MODRÉHO posúvača (nad číslicou
1) a tlačte dopredu, pričom dbajte na to, aby boli oba posúvače úplne vpredu.

Obrázok 4: Posúvače úplne vpredu pre vloženie Levosertu SHI











ČÍSLO 1
Označenie jedným riadkom

ČÍSLO 2
Označenie  dvoma
riadkami



Vyvíjajte tlak

dopredu na MODRÝ posúvač

D o zavádzača vložte Levosert SHI:
- Zaistite, aby boli ramená IUS horizontálne (zarovnané s horizontálnou rovinou držadla a posuvnej
pätky); rotáciu IUS upravte podľa potreby pomocou plochého sterilného povrchu blistra.
- Pri zachovaní tlaku dopredu na modrý posúvač jemne ťahajte vlákna rovno dozadu a vložte Levosert SHI do zavádzacej trubice. Pri ťahaní zaistite rovnomerné napätie na obidve vlákna. Potiahnite vlákna nahor alebo nadol, aby ste zaistili vlákna v štrbine na spodnom konci držadla (obrázok 5); musíte zaistiť vlákna v štrbine, aby ste zabránili pohybu IUS z hornej časti zavádzacej trubice. Akonáhle sú vlákna zaistené v štrbine, prestaňte ich držať.

Obrázok 5: Zaistenie vlákien v štrbine



­ Po vložení IUS pokračujte v tlaku dopredu na MODRÝ posúvač, aby ste udržali pologuľovú
kupolu s hrotmi IUS.
­ Pri správnom zaťažení je IUS úplne v zavádzacej trubici a konce ramien tvoria pologuľovú kupolu v hornej časti trubice (obrázok 6).

Obrázok 6: Detailný záber na pologuľovitú kupolu na konci trubice

- Ak nie je IUS správne vložený do zavádzača, nepokúšajte sa ho zaviesť.
- Ak chcete znova vložiť Levosert SHI do zavádzača:
o Potiahnite MODRÝ posúvač dozadu palcom, kým sa drážka nezarovná so ZELENÝM
posúvačom, aby sa uvoľnil IUS.
o Ručne vytiahnite vlákna zo štrbiny.
o Vráťte MODRÝ posúvač do polohy dopredu a zopakujte kroky vloženia.

- Na základe sondáže nastavte posuvnú pätku na meranú hĺbku maternice. Na úpravu umiestnite plochú stranu posuvnej pätky do zárezu blistra (obrázok 7) alebo oproti sterilnému okraju vo vnútri blistra. Podľa potreby posuňte zavádzaciu trubicu, aby sa posuvná pätka posunula na správne meranie. Zaistite, aby boli ploché strany posuvnej pätky v rovnakej horizontálnej rovine ako držadlo. Ak je v ktoromkoľvek kroku potrebné dotknúť sa posuvnej pätky alebo iného sterilného povrchu, mali by sa použiť sterilné rukavice.

Obrázok 7: Nastavenie posuvnej pätky











Zárez blistra














­ Ak je na prispôsobenie anatomickej orientácie maternice potrebná úprava zakrivenia zavádzacej
trubice, môžete zavádzaciu trubicu ohnúť alebo narovnať, ale nedotýkajte sa nad posuvnou
pätkou, pokiaľ nepoužívate sterilné rukavice. Pri ohýbaní trubice sa vyhnite ostrým ohybom, aby nedošlo k zalomeniu.
­ Keď je posuvná pätka správne umiestnená, vyhnite sa jej kontaktu s predmetmi, ktoré môžu
zmeniť jej polohu (napr. blister, zrkadlo, tenakulum atď.).

Zavedenie Levosertu SHI do maternice

- Vyviňte jemný ťah na tenakulum a pokračujte vo vyvíjaní tlaku dopredu na MODRÝ posúvač a súčasne zaveďte zavádzaciu trubicu s vloženým IUS cez ústie krčka maternice. Trubicu posúvajte, kým nie je horný okraj posuvnej pätky 1,5-2 cm od vonkajšieho ústia krčka maternice (obrázok
8). Počas zavádzania udržiavajte tlak na MODRÝ posúvač dopredu.
o V tejto chvíli NEzasúvajte posuvnú pätku do krčka maternice.
o NEaplikujte zavádzač silou. V prípade potreby rozšírte cervikálny kanál.

Obrázok 8: Posúvanie zavádzacej trubice tak, aby bola posuvná pätka 1,5 až 2 cm od vonkajšieho krčka maternice


















Udržiavanie tlaku dopredu na MODRÝ posúvač













­ Palcom alebo prstom jemne posuňte späť iba MODRÝ posúvač. Spočiatku budete cítiť ľahký odpor, aby ste MODRÝ posúvač posunuli z počiatočnej polohy. Pokračujte v posúvaní MODRÉHO posúvača späť, kým nepocítite opäť mierny odpor, pretože MODRÝ a ZELENÝ posúvač sa spoja a vytvoria spoločné spojenie posúvačov. Neposúvajte MODRÝ posúvač viac,
ako je potrebné na vytvorenie spojenia. Udržujte ZELENÝ posúvač tak, aby značky dvojitých čiar na posúvači a držadle zavádzača zostali zarovnané (obrázok 9). To umožní otvorenie ramien IUS
v dolnom segmente maternice. Neposúvajte posúvače späť, pretože by to mohlo spôsobiť
predčasné uvoľnenie IUS na nesprávnom mieste.

O brázok 9: Uvoľnenie a otvorenie ramienok IUS

Posuňte MODRÝ posúvač nadol






Spoločné spoje-
nie posúvačov

Zelený posú-
vač sa nemá pohnúť

- Počkajte 10-15 sekúnd, kým sa ramená IUS úplne neotvoria.
- Bez pohybu posúvačov posúvajte zavádzač, kým sa posuvná pätka nedotkne krčka maternice. Ak narazíte na odpor dna maternice, nepokračujte vpred. Levosert SHI sa teraz dotýka fundu maternice (obrázok 10).
- Poznámka: Umiestnenie pri funde je dôležié, aby sa zabránilo vypudeniu.



Obrázok 10: Zasuňte Levosert SHI k fundu maternice

U voľnenie Levosertu SHI a dokončenie postupu

- Držte zavádzač v stabilnej polohe a udržiavajte jeho polohu vzhľadom na krčok maternice, posúvajte oba posúvače (MODRÝ a ZELENÝ) spolu, pričom udržujte spoločné spojenie posúvačov smerom nadol k číslu 3 na držadle (obrázok 11), kým sa neozve cvaknutie a ZELENÝ indikátor v spodnej časti držadla je viditeľný (obrázok 12).



Obrázok 11: Uvoľnenie Levosertu SHI zo zavádzacej trubice























Pri pohybe oboch
posúvačon nadol udržujte ich spoločné spojenie

­ Pozrite sa na štrbinu, aby ste sa presvedčili, že vlákna boli správne uvoľnené (obrázok 12); ak sa neuvoľnia alebo ak nie je počuť cvaknutie, uchopte vlákna a jemne ich vytiahnite zo štrbiny.

Obrázok 12: Viditeľný zelený indicator a vlákna uvoľnené zo štrbiny

­ Vytiahnite zavádzač z maternice.

Zelený indikátor

­ Ostrými nožnicami s ostrými hrotmi odstrihnite vlákna IUS kolmo na dĺžku vlákien, pričom mimo krčka maternice nechajte asi 3 cm (obrázok 13). Poznámka: Nestrihajte vlákna pod uhlom,
pretože to môže zanechať ostré konce.
­ Pri strihaní nevyvíjajte napätie ani neťahajte za vlákna, aby ste zabránili posunutiu IUS.

Obrázok 13: Odstrihnite vlákna asi  3 cm od krčka maternice



Zavedenie Levosertu SHI j e t er az dokončené.

 Dôl eži t é i nf ormáci e, ktoré je potre bné v zi ať do úvahy  počas  al ebo po  zave dení:
- Ak máte podozrenie, že IUS nie je v správnej polohe:
o Skontrolujte zavedenie pomocou ultrazvuku alebo iného vhodného rádiologického testu.
o Ak máte podozrenie na nesprávne zavedenie, odstráňte Levosert SHI. Po odstránení IUS
nevkladajte znova ten istý Levosert SHI.



 DÔ LEŽITÉ!

V prípade ťažkého zavádzania a/alebo výnimočnej bolesti alebo krvácania počas alebo po zavedení sa má ihneď vykonať fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie ultrazvukom, aby sa vylúčila perforácia maternice alebo jej krčka. Ak je to nutné, odstráňte inzert a zaveďte nový, sterilný inzert.
Nahláste každý prípad perforácie maternice alebo problémov pri zavádzaní na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Ako odstrániť Levosert SHI

Levosert SHI sa odstraňuje jemným ťahom vlákien lekárskymi kliešťami. Ak nie sú vlákna viditeľné a teliesko je v dutine maternice, možno ho vybrať pomocou úzkeho tenákula. Toto si môže vyžadovať dilatáciu krčka maternice.

Ak nie je želaná gravidita, odstraňovanie sa má u žien vo fertilnom veku vykonať počas menštruácie za predpokladu, že je menštruačný cyklus prítomný. Ak sa inzert odstráni v strede cyklu a žena mala počas predchádzajúceho týždňa pohlavný styk, je vystavená riziku gravidity, pokiaľ sa jej ihneď po odstránení nezavedie nový inzert.

Po odstránení Levosertu SHI sa má skontrolovať, či je teliesko intaktné. Počas problematických odstraňovaní sa hlásili jednotlivé prípady zasunutých horizontálnych ramienok do cylindra s hormónom a ich spoločné ukrytie vo vnútri cylindra. Táto situácia si nevyžaduje ďalší zásah, pokiaľ je úplnosť IUS potvrdená. Zhrubnuté zakončenia horizontálnych ramienok zvyčajne zabraňujú úplnému oddeleniu cylindra z T-telieska.

4.3 Kontraindikácie

• Známa alebo predpokladaná gravidita;
• Súčasné alebo rekurentné zápalové ochorenie panvy;
• Infekcia dolného genitálneho traktu;
• Popôrodná endometritída;
• Infikovaný potrat v priebehu posledných troch mesiacov;
• Cervicitída, cervikálna dysplázia;
• Suspektný alebo potvrdený nádor maternice alebo krčka maternice;
• Nádor pečene alebo iné akútne alebo závažné ochorenie pečene;
• Vrodené alebo získané abnormality maternice, vrátane myómov, v prípade, že narušujú dutinu
maternice;
• Nediagnostikované abnormálne krvácanie z maternice;
• Stavy spojené so zvýšenou vnímavosťou na infekcie;
• Súčasné alebo suspektné nádory závislé od hormónov, ako je rakovina prsníka (pozri časť 4.4);
• Akútne malignity ovplyvňujúce krv alebo leukémie s výnimkou prípadov v remisii;
• Nedávna trofoblastická choroba, kým hCG hladiny zostávajú zvýšené;
• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

 Lekár ske  vyš et renie
Pred zavedením je potrebné zistiť kompletnú osobnú a rodinnú anamnézu. Nimi sa má riadiť fyzikálne vyšetrenie a tiež kontraindikácie a upozornenia pri použití. Musí sa odmerať pulzová frekvencia a krvný
tlak a má sa vykonať bimanuálne vyšetrenie panvy za účelom určenia orientácie maternice. Pacientka má
byť znovu vyšetrená o šesť týždňov po zavedení a ďalšie vyšetrenie sa má vykonať, ak je klinicky indikované, pričom sa má toto radšej individuálne prispôsobiť žene, než aby sa použil rutinný postup.
Pred zavedením sa musí vylúčiť gravidita a musia sa úspešne vyliečiť genitálne infekcie. Ženy je potrebné
upozorniť na to, že Levosert SHI nechráni pred HIV (AIDS) a inými pohlavne prenosnými chorobami
(pozri nižšie v časti o panvových infekciách).

Ženy musia byť vedené k tomu, aby sa zúčastňovali skríningových vyšetrení krčka maternice a prsníkov
v závislosti od ich veku.

 Podmi enky, z a  kt orý ch sa  má  Levosert SHI používať  s  opat rnosťou
Pri nasledovných stavoch alebo ak sa tieto stavy objavia po prvý raz počas liečby, sa má Levosert SHI
použiť s opatrnosťou po konzultácii so špecialistom alebo sa má zvážiť odstránenie inzertu:

- migréna, fokálna migréna s asymetrickou stratou zraku alebo iné symptómy indikujúce prechodnú cerebrálnu ischémiu
- nezvyčajne silné bolesti hlavy
- žltačka
- výrazné zvýšenie krvného tlaku,
- nádory ovplyvňujúce krv alebo leukémie v remisii
- používanie dlhodobej liečby kortikosteroidmi
- symptomatické funkčné ovariálne cysty v anamnéze
- aktívne alebo predchádzajúce závažné arteriálne ochorenie, ako je cievna mozgová príhoda alebo
infarkt myokardu
- závažné alebo viaceré rizikové faktory pre arteriálne ochorenie
- trombotické arteriálne alebo akékoľvek súčasné embolické ochorenie
- akútny venózny trombembolizmus.

Levosert SHI sa s opatrnosťou môže použiť u žien, ktoré majú kongenitálne srdcové ochorenie alebo
ochorenie srdcových chlopní s rizikom infekčnej endokarditídy.
Nepravidelné krvácanie môže skrývať niektoré príznaky a prejavy polypov alebo karcinómu endometria a v týchto prípadoch sa majú zvážiť diagnostické opatrenia.

Vo všeobecnosti sa ženám používajúcim Levosert SHI má odporúčať, aby prestali fajčiť.

Upozornenia a opat re ni a pri  zave dení/ odst ránení
Všeobecné informácie: Zavedenie a odstránenie sa môže spájať s istou dávkou bolesti a krvácaním. V
prípade problematického zavádzania a/alebo výnimočnej bolesti alebo krvácania počas alebo po zavedení sa má ihneď vykonať fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie ultrazvukom, aby sa vylúčila perforácia maternice alebo jej krčka (pozri tiež „Perforácia“).

Postup môže vyvolať mdloby, ako vazovagálnu reakciu, alebo u epileptičiek záchvat.
V prípade skorých známok vazovagálneho ataku je potrebné prestať so zavádzaním alebo odstrániť inzert.
V prípade potreby ženu treba uložiť na chrbát so zníženou hlavou a  nohami zdvihnutými do zvislej polohy s cieľom obnoviť prietok krvi mozgom. Musí byť zachovaná priechodnosť dýchacích ciest; vždy
treba mať pripravený dýchací prístroj. Pretrvávajúca bradykardia môže byť kontrolovaná intravenóznym podaním atropínu. Ak je k dispozícii kyslík, môže sa pacientke podať.

Perforácia: Môže dôjsť k perforácii tela alebo krčka maternice, najčastejšie počas zavádzania, aj keď môže byť zistená až neskôr. To sa môže spájať so závažnou bolesťou a pretrvávajúcim krvácaním. Ak sa predpokladá, že došlo k perforácii, inzert sa musí čo najskôr odstrániť; môže byť potrebný chirurgický zákrok.

Incidencia perforácií počas zavádzania alebo po zavedení Levosertu SHI v klinickom skúšaní, ktorá nezahŕňala dojčiace ženy, bola 0,1 %.

Vo veľkej prospektívnej porovnávacej neintervenčnej kohortovej štúdii, ktorá sa uskutočnila na používateľkách IUS/IUD (N=61 448 žien), bola incidencia perforácií 1,3 (95 % interval spoľahlivosti, 1,1-
1,6) na 1 000 zavedení pre celú kohortu štúdie; 1,4 (95 % interval spoľahlivosti, 1,1-1,8) na 1 000

zavedení pre kohortu iných IUS s obsahom levonorgestrelu a 1,1 (95 % interval spoľahlivosti, 0,7-1,6) na
1 000 zavedení pre kohortu medených IUD.
Štúdia preukázala, že dojčenie v čase zavedenia, aj zavedenie v čase do 36 týždňov od pôrodu sa spájajú so zvýšeným rizikom perforácie (pozri Tabuľku 1). Tieto rizikové faktory boli nezávislé od typu
použitého IUS/IUD.

Tabuľka 1: Incidencia perforácií na 1 000 zavedení pre celú kohortu štúdie, rozčlenená podľa dojčenia
a obdobia uplynulého od pôrodu v čase zavedenia (ženy po pôrode)

	Dojčenie prebiehajúce v čase zavedenia	Dojčenie ukončené v čase zavedenia
Zavedenie ≤ 36 týždňov od pôrodu	5,6 (95 % IS: 3,9-7,9; n=6 047 zavedení)	1,7 (95 % IS: 0,8-3,1; n=5 927 zavedení)
Zavedenie > 36 týždňov od pôrodu	1,6 (95 % IS: 0,0-9,1; n=608 zavedení)	0,7 (95 % IS: 0,5-1,1; n=41 910 zavedení)

Predĺžením observačného obdobia na 5 rokov v podskupine tejto štúdie (N = 39 009 žien s iným
zavedeným LNG-IUS alebo IUD s meďou, 73 % týchto žien malo dostupné informácie počas celého 5- ročného následného sledovania) bola incidencia perforácie zistenej kedykoľvek počas celého 5-ročného obdobia 2,0 (95 % CI: 1,6 - 2,5) na 1000 zavedení. Dojčenie v období zavádzania a zavádzanie až do 36 týždňov po pôrode boli potvrdené ako rizikové faktory aj v podskupine, ktorá bola sledovaná až do 5 rokov.

Riziko perforácie môže byť zvýšené pri popôrodnom zavádzaní (pozri časť 4.2 ), u dojčiacich žien a u žien s fixovanou retroverziou maternice.
Kontrolné vyšetrenie po zavedení sa má vykonať v súlade s odporúčaniami uvedenými v časti „Lekárske vyšetrenie“ vyššie, ktoré sa môžu upraviť v prípade klinickej indikácie u žien s rizikovými faktormi pre
perforáciu.

Infekcia panvy: U používateliek medených intrauterinných teliesok (intrauterine device, IUD) sa najvyššie percento infekcií panvy objavuje počas prvého mesiaca po zavedení a neskôr sa znižuje.

Známymi rizikovými faktormi zápalového ochorenia panvy sú viacerí sexuálni partneri, častý pohlavný styk a nízky vek. Infekcia panvy môže mať vážne dôsledky, lebo môže ovplyvniť plodnosť a zvýšiť riziko mimomaternicovej gravidity. Rovnako ako u iných gynekologických alebo chirurgických zákrokov sa môže po zavedení IUS, hoci mimoriadne zriedkavo, objaviť závažná infekcia alebo sepsa (vrátane sepsy spôsobenej streptokokmi skupiny A).

U žien používajúcich Levosert SHI s príznakmi a prejavmi pripomínajúcimi infekciu panvy sú indikované bakteriologické vyšetrenia a odporúča sa sledovanie, dokonca aj pri miernych symptómoch naznačujúcich infekciu, a má sa začať liečba vhodnými antibiotikami. Levosert SHI nie je potrebné odstrániť, iba ak príznaky nevymizli v priebehu nasledujúcich 72 hodín alebo ak si žena praje, aby jej Levosert SHI odstránili. Levosert SHI musí byť odstránený, ak ženy trpia opakujúcou sa endometritídou alebo infekciou panvy alebo ak je akútna infekcia závažná.

 Kompl i kácie v edúce k  zlyhaniu

Vypudenie: V klinických štúdiách s Levosertom SHI pri indikácii antikoncepcia bola incidencia vypudenia nízka  (<  4  %  zavedení)  a  v  rovnakom  rozmedzí,  ako  bola  hlásená  pre  iné  intrauterinné  telieska a intrauterinné systémy.
Príznakmi čiastočného alebo úplného vypudenia Levosertu SHI sú krvácanie alebo bolesť. Avšak, inzert môže byť vypudený z dutiny maternice aj bez toho, aby si to žena všimla, čo vedie k strate antikoncepčnej ochrany. Keďže Levosert SHI znižuje intenzitu menštruačného krvácania, môže zvýšenie menštruačného krvácania svedčiť o vypudení.

Riziko vypudenia sa zvyšuje u
• žien so silným menštruačným krvácaním v anamnéze (vrátane žien, ktoré používajú Levosert SHI
na liečbu silného menštruačného krvácania)
• žien s vyšším ako normálnym BMI v čase zavedenia; toto riziko sa postupne zvyšuje so zvyšujúcim sa BMI

Žena by mala byť poučená o prípadných prejavoch vypudenia a ako má kontrolovať vlákna Levosertu SHI, a poraďte jej, aby kontaktovala svojho lekára, ak nenahmatá vlákna. Bariérová antikoncepcia (napríklad kondóm) sa má používať, kým nebude potvrdené umiestnenie Levosertu SHI.

Čiastočné vypudenie môže znížiť účinnosť Levosertu SHI.

Čiastočne vypudený Levosert SHI sa má vybrať. V čase odstránenia sa môže nahradiť novým inzertom,
ak bolo vylúčené tehotenstvo.

Stratené vlákna: Ak nie sú počas kontrolných vyšetrení na krčku maternice viditeľné vlákna, ktoré slúžia na odstránenie, musí sa vylúčiť gravidita. Vlákna mohli byť vtiahnuté do maternice alebo cervikálneho kanála a môžu sa znovu objaviť počas ďalšej menštruácie. Ak sa vlákna nenájdu, mohli sa odlomiť, teliesko mohlo byť vypudené alebo zriedkavo môže byť teliesko mimo maternice po tom, čo perforovalo maternicu. Na lokalizáciu telieska sa má použiť ultrazvuk a má sa dočasne odporučiť alternatívna antikoncepcia. Ak teliesko nemožno lokalizovať ultrazvukom a nie je dôkaz o jeho vypudení, má sa vykonať celkový röntgen brucha pre vylúčenie mimomaternicovej polohy telieska.

 Nepr avi del nost i  v k rvác aní
Nepravidelné krvácanie: Levosert SHI zvyčajne dosahuje výrazné zníženie straty menštruačnej krvi počas
3 až 6 mesiacov liečby. Zvýšené menštruačné krvácanie alebo neočakávané krvácanie môžu svedčiť o vypudení telieska. Ak menorágia pretrváva, žena musí byť znovu vyšetrená. Posúdenie maternicovej dutiny sa má vykonávať pomocou ultrazvukového vyšetrenia. Je potrebné taktiež zvážiť biopsiu endometria.

Riziko u premenopauzálnych žien: Pretože sa počas prvých mesiacov terapie u premenopauzálnych žien môže objaviť nepravidelné krvácanie/špinenie, odporúča sa pred zavedením Levosertu SHI vylúčiť endometriálnu patológiu.

Kedy vyšetrovať graviditu u žien vo fertilnom veku: Ak k menštruácii nedôjde do šiestich týždňov od nástupu predchádzajúcej menštruácie, musí sa zvážiť možnosť gravidity a vylúčiť vypudenie Levosertu SHI. Opakovaný tehotenský test nie je nutný u pacientok s amenoreou, ak nie je indikovaný ďalšími príznakmi. U žien vo fertilnom veku sa postupne vyvinie oligomenorea a/alebo amenorea asi u 20 % používateliek.

Prehodnotenie liečby pri menorágii: Levosert SHI zvyčajne dosiahne výrazné zníženie strát menštruačnej krvi počas 3 až 6 mesiacov liečby. Ak sa významné zníženie krvných strát nedosiahne v tomto časovom rámci, musí sa zvážiť alternatívna liečba

 Ďal šie ri ziká pri  používaní
Mi m omaternicová gravidita: Absolútne riziko mimomaternicovej gravidity u používateliek levonorgestrelového IUS je nízke. Ak však otehotnie žena s Levosertom SHI in situ, zvyšuje sa relatívna
pravdepodobnosť mimomaternicovej gravidity. Ak sa vyskytne bolesť v podbruší, má sa vziať do úvahy
možnosť mimomaternicovej gravidity, najmä ak sa nedostavia menštruácie alebo u ženy s amenoreou
nastane krvácanie.

V uskutočnenej klinickej štúdii bol celkový výskyt mimomaternicovej gravidity pri používaní Levosertu SHI približne 0,12 na 100 pacientorokov. Ženy, ktoré zvažujú používanie Levosertu SHI, majú byť poučené o prejavoch, príznakoch a rizikách mimomaternicovej gravidity. U žien, ktoré otehotnejú počas používania Levosertu SHI sa musí vziať do úvahy a musí sa vyhodnotiť možnosť mimomaternicovej gravidity.
U žien s anamnézou mimomaternicovej gravidity, operácie vajcovodov alebo infekcie panvy je zvýšené riziko mimomaternicovej gravidity. Riziko mimomaternicovej gravidity u žien, ktoré majú mimomaternicovú graviditu v anamnéze a používajú Levosert SHI, je neznáme. Mimomaternicová gravidita si môže vyžadovať operáciu a môže viesť k strate fertility.

Ovariálne cysty: Ovulačné cykly s prasknutím folikulov sa zvyčajne vyskytujú u žien v plodnom veku. Atrézia folikulu sa môže niekedy oneskoriť a folikulogenéza môže pokračovať. Tieto zväčšené folikuly nemožno klinicky odlíšiť od ovariálnych cýst. Väčšina týchto folikulov je asymptomatická, hoci niekedy ich môže sprevádzať bolesť v panve alebo bolesť pri súloži.

V klinickom skúšaní s Levosertom SHI, ktorého sa zúčastnilo 280 žien s ťažkým menštruačným krvácaním, z ktorých 141 dostalo Levosert SHI, boli ovariálne cysty (symptomatické a asymptomatické) hlásené u 9,9 % pacientok do 12 mesiacov od zavedenia. V klinickom skúšaní s Levosertom SHI, ktorého sa zúčastnilo 1 751 žien, sa symptomatické ovariálne cysty vyskytli u 4,5 % pacientok používajúcich Levosert SHI a 0,3 % pacientok ukončilo používanie Levosert SHIu z dôvodu ovariálnej cysty.

Vo väčšine prípadov ovariálne cysty zmiznú spontánne počas dvoj až trojmesačného pozorovania. Ak sa to nestane, odporúča sa pokračovať v monitorovaní pomocou ultrazvuku a použiť iné diagnostické/liečebné opatrenia. Zriedkavo sa môže vyžadovať chirurgický zákrok.

Psychiatrické poruchy: Depresívna nálada a depresia sú známe nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytujú pri používaní hormonálnej antikoncepcie (pozri časť 4.8). Depresia môže byť závažná a je všeobecne známym rizikovým faktorom pre samovražedné správanie a samovraždu. Ženám je potrebné odporučiť, aby v prípade výskytu zmien nálady a príznakov depresie kontaktovali svojho lekára, vrátane prípadov, kedy sa tieto príznaky objavia krátko po začatí liečby.

Rakovina prsníka:

Riziko u premenopauzálnych žien
Metaanalýza 54 epidemiologických štúdií uvádza, že sa mierne zvýšilo relatívne riziko (RR=1,24)
rakoviny prsníka diagnostikovaného u žien, ktoré súbežne užívali kombinovanú perorálnu antikoncepciu (COC, combined oral contraceptives), najmä pri užívaní liekov s estrogénom-gestagénom. Zvýšené riziko postupne klesá v období 10 rokov po ukončení užívania kombinovanej perorálnej antikoncepcie. Pretože výskyt rakoviny prsníka je u žien do 40 rokov zriedkavý, zvýšený počet diagnostikovanej rakoviny prsníka u používateliek, ktoré užívajú alebo užívali COC, je v pomere k celkovému riziku rakoviny prsníka malý.

Riziko rakoviny prsníka diagnostikovanej u používateliek čisto gestagénových metód ( ktoré užívajú tablety so samotným gestagénom, implantáty a injekčné prípravky), vrátane Levosertu SHI, je

sa však zakladajú na oveľa menšej populácii používateliek, a sú preto menej presvedčivé ako pre COC.

 Všeobecné  i nformáci e
Glukózová tolerancia: Nízke dávky levonorgestrelu môžu ovplyvniť glukózovú toleranciu a u diabetičiek, ktorým sa zaviedol Levosert SHI, sa majú sledovať koncentrácie cukru v krvi.

Postkoitálna antikoncepcia: Levosert SHI nie je určený na použitie ako postkoitálna antikoncepcia. T-rám Levosertu SHI obsahuje síran bárnatý, takže ho možno vidieť na röntgenových snímkach.
4.5 Liekové a iné interakcie

Metabolizmus progestagénov sa môže zvýšiť súbežným používaním látok, o ktorých sa vie, že indukujú enzýmy metabolizujúce liečivá, osobitne enzýmy cytochrómu P450, ako sú antikonvulzíva (napr. fenobarbital, fenytoín, karbamazepín) a antiinfektíva (napr. grizeofulvín, rifampicín, rifabutín, nevirapín, efavirenz). Na druhej strane, látky, o ktorých sa vie, že inhibujú enzýmy metabolizujúce liečivá (napr. itrakonazol, ketokonazol) môžu zvýšiť sérové koncentrácie levonorgestrelu. Vplyv týchto liečiv na antikoncepčnú účinnosť Levosertu SHI nie je známy, ale nepredpokladá sa, že by bol zvlášť významný vzhľadom na lokálny mechanizmus pôsobenia.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita
Levosert SHI sa nesmie používať počas existujúcej alebo predpokladanej gravidity. V prípade náhodnej
gravidity s Levosertom SHI ponechaným in situ (pozri časť 5), sa má vylúčiť mimomaternicová gravidita (pozri časť 4.4), inzert sa má odstrániť čo najskôr, pretože je tu vysoké riziko komplikácií v gravidite (potrat, predčasný pôrod, infekcia a sepsa). Odstránenie Levosertu SHI alebo sondáž maternice môžu tiež spôsobiť spontánny potrat. Ak inzert nemožno takto odstrániť alebo ak si žena želá pokračovanie gravidity, má byť informovaná o týchto rizikách, a preto sa priebeh takýchto gravidít má dôsledne sledovať. Ženu je potrebné poučiť, aby hlásila všetky príznaky, ktoré by mohli znamenať komplikácie gravidity, napr. kŕčovitá bolesť brucha s horúčkou.'

Lokálna expozícia levonorgestrelu
Okrem toho nemožno vylúčiť zvýšené riziko virilizačných účinkov na plod ženy v dôsledku intrauterinnej
expozície levonorgestrelu. Vyskytli sa ojedinelé prípady maskulinizácie vonkajších genitálií ženského plodu po lokálnej expozícii levonorgestrelu počas tehotenstva so zavedeným intrauterinným inzertom s levonorgestrelom.

Dojčenie
Levonorgestrel sa po použití levonorgestrelového IUS vylučuje vo veľmi malých množstvách do materského mlieka. Vzhľadom na to, že sa neočakáva žiadne riziko pre dieťa, počas používania Levosertu SHI možno pokračovať v dojčení.
U žien používajúcich levonorgestrelový IUS sa počas laktácie zriedkavo hlásilo krvácanie z maternice.

Fertilita
Použitie levonorgestrelového IUS neovplyvňuje priebeh fertility žien po odstránení IUS.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Levosert SHI nemá žiadny známy vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky sú častejšie počas prvých mesiacov po zavedení a v priebehu ďalšieho používania ustupujú.

Veľmi časté nežiaduce účinky (vyskytujúce sa u viac ako 10 % používateliek) zahŕňajú krvácanie z maternice/vagíny, vrátane špinenia, oligomenoreu, amenoreu (pozri časť 5.1) a benígne ovariálne cysty.

Frekvencia výskytu benígnych ovariálnych cýst závisí od použitej diagnostickej metódy a v klinických skúšaniach boli zväčšené folikuly diagnostikované u 12 % pacientok používajúcich levonorgestrelové IUS. Väčšina folikulov je asymptomatická a vymizne počas troch mesiacov.

V tabuľke nižšie sú uvedené nežiaduce účinky podľa triedy orgánových systémov MedDRA. Frekvencie
sa zakladajú na údajoch z klinických skúšaní.

T riedy orgánových systémov	N ežiaduce účinky
	veľmi časté: ≥ 1/10	časté: ≥ 1/100 až <1/10	m enej časté: ≥ 1/1 000 až <1/100	z riedkavé: ≥ 1/10 000 až < 1/1 000
Infekcie a nákazy	vaginálne bakteriálne infekcie, vulvovaginálne mykotické infekcie
Poruchy imunitného systému				precitlivenosť zahŕňajúca vyrážku, žihľavku a angioedém
Psychické poruchy		depresívna nálada, nervozita, znížené libido
Poruchy nervového systému		bolesť hlavy, migréna, presynkopa	synkopa
Poruchy ciev		závrat
Poruchy gastrointestinálneho traktu		bolesť/nevoľnosť brucha, nauzea, brušná distenzia, vracanie
Poruchy kože a podkožného tkaniva	akné		alopécia, hirzutizmus, pruritus, ekzém, chloazma/ hyperpigmentácia kože	vyrážka, žihľavka
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva		bolesť chrbta
Stavy v gravidite, v šestonedelí a perinatálnom období			mimomaternicová gravidita
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	krvácanie z maternice/ vaginálne krvácanie vrátane špinenia, oligomenorea, amenorea, benígne ovariálne cysty	bolesť panvy, dysmenorea, vaginálny výtok, vulvovaginitída, citlivosť prsníkov, bolesť prsníkov, bolesť pri pohlavnom styku, uterinný kŕč	perforácia maternice*, zápalové ochorenie panvy, endometritída, cervicitída, Papanicolaouov ster normálny, trieda II
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	bolesť pri zavádzaní,	vylúčenie intrauterinného	edém

	krvácanie pri zavádzaní	antikoncepčného telieska
Laboratórne a funkčné vyšetrenia		zvýšenie telesnej hmotnosti

* Táto frekvencia sa zakladá na veľkej prospektívnej porovnávacej neintervenčnej kohortovej štúdii
uskutočnenej na ženách používajúcich IUS/IUD, ktorá ukázala, že dojčenie v období zavádzania a zavádzanie do 36 týždňov od pôrodu sú nezávislé rizikové faktory pre perforáciu (pozri časť 4.4).

Infekcie a nákazy
Prípady sepsy (vrátane sepsy spôsobenej streptokokmi skupiny A) boli hlásené po zavedení IUS (pozri časť 4.4).

Stavy v gravidite, v šestonedelí a perinatálním období
Ak žena otehotnie s Levosertom SHI in situ, relatívne riziko mimomaternicovej gravidity sa zvyšuje
(pozri časti 4.4 a 4.6).

Poruchy reprodukčného systému a prsníkov
Boli hlásené prípady rakoviny prsníka u používateliek levonorgestrelového IUS (frekvencia neznáma, pozri časť 4.4).

V súvislosti so zavádzaním alebo odstraňovaním Levosertu SHI boli hlásené nasledovné nežiaduce reakcie: bolesť, krvácanie a vazovagálna reakcia so závratom alebo synkopou spojená so zavádzaním (pozri časť 4.4). U epileptických pacientok môže výkon spôsobiť záchvaty kŕčov.

Hláseniepodozrenínanežiaducereakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili
akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

Neaplikovateľné.



5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: iné gynekologiká, vnútromaternicové kontraceptíva, ATC kód: G02BA03

Levonorgestrel je gestagén používaný v gynekológii rôznymi spôsobmi: ako gestagénová zložka perorálnej antikoncepcie, pri hormonálnej substitučnej liečbe alebo samostatne vo forme antikoncepčných tabliet a podkožných implantátov. Levonorgestrel sa môže aplikovať tiež priamo do dutiny maternice ako IUS. To umožňuje podávanie veľmi nízkych denných dávok, keďže sa hormón uvoľňuje priamo do cieľového orgánu.
Mechanizmus antikoncepčného účinku IUS s obsahom levonorgestrelu sa zakladá najmä na hormonálnych účinkoch, ktoré vedú k nasledujúcim zmenám:

- prevencia proliferácie endometria,
- zhustnutie cervikálneho hlienu, a tým zabránenie prieniku spermií,
- potlačenie ovulácie u niektorých žien.

Možno tiež očakávať, že fyzická prítomnosť inzertu v maternici menšou mierou prispeje k antikoncepčnému účinku.

Klinickáúčinnosťabezpečnosť
Skúšanie antikoncepčného účinku,
Antikoncepčná účinnosť Levosertu SHI bola skúmaná vo veľkom klinickom skúšaní. Celková miera gravidity počítaná ako Pearlov Index (PI) u žien vo veku 16 až 35 rokov, vrátane, bola 0,15 (95 % CI:
0,02; 0,55) na konci roku 1 a 0,18 (95 % CI: 0,08; 0,33) na konci roku 6.
19 % žien používajúcich Levosert SHI dosiahlo amenoreu na konci prvého roku po zavedení, 27 % na
konci druhého roku používania, 37 % na konci tretieho roku používania, 37 % na konci štvrtého roku,
40 % na konci piateho roku používania.a 40 % na konci šiesteho roku používania

Pri idiopatickej menorágii je prevencia proliferácie endometria pravdepodobným mechanizmom účinku levonorgestrelového IUS pri znižovaní straty krvi.

Silné menštruačné krvácanie
V klinickom skúšaní zameranom na ženy so silným menštruačným krvácaním (≥ 80 ml za menštruačný cyklus) dosiahol Levosert SHI významné zníženie straty menštruačnej krvi do 3 až 6 mesiacov liečby. Objem menštruačného krvácania sa znížil pod 80 ml/deň na konci trojmesačného používania. Účinok bol udržaný počas trvania štúdie (12 mesiacov) a počas predĺženej fázy (36 mesiacov). Reakcia pri menorágii vyvolanej submukóznymi fibroidmi môže byť menej priaznivá. Znížené krvácanie podporuje u pacientok so silným menštruačným krvácaním zvýšenie koncentrácie krvného hemoglobínu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Začiatočná in vivo rýchlosť uvoľňovania levonorgestrelu z Levosertu SHI na úrovni 20,1 mikrogramov/deň sa znižuje na 17,5 mikrogramov/deň počas prvého roku a 8,6 mikrogramov/deň v šiestom roku. Levonogestrel sa uvoľňuje priamo do dutiny maternice s nízkymi plazmatickými koncentráciami (252 ± 123 pg/ml 7 dní po zavedení a 93 ± 45 pg/ml po 6 rokoch), čo má za následok len málé systémové účinky.

Farmakokinetika levonorgestrelu samotného bola dôkladne sledovaná a popísaná v literatúre. Polčas 20 hodín sa považuje za najlepší odhad, hoci niektoré štúdie uvádzajú hodnoty nízke iba 9 hodín a iné vysoké až 80 hodín. Ďalším dôležitým zistením, hoci jediným v súlade so skúsenosťou s inými syntetickými steroidmi, boli výrazné rozdiely v metabolickom klírense medzi jednotlivými pacientkami, dokonca aj
keď bol podávaný intravenózne. Levonorgestrel sa vo veľkej miere viaže na bielkoviny (hlavne na globulín viažuci pohlavné hormóny [SHBG, sex hormone binding globulin]) a intenzívne sa metabolizuje na veľké množstvo neaktívnych metabolitov.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí okrem informácií, ktoré už sú obsiahnuté v ostatných častiach SPC. Tieto údaje sú založené na obvyklých štúdiách farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity, karcinogénneho potenciálu a reprodukčnej a vývojovej toxicity.



6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

dimetikónový (PDMS) zásobník (silikónová báza, tetra-n-propyl-silikát a oktoát cínatý)
dimetikónová (PDMS) membrána

T-rám z polyetylénu nízkej hustoty s 20-24 % síranu bárnatého polypropylénové vlákno farbené ftalocyanínovou modrou

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

5 rokov

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v pôvodnom obale. Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne teplotné podmienky na uchovávanie. Zatavený blister uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Levosert SHI IUS so zavádzačom je balený jednotlivo do tepelne tvarovaného (PETG) blistra s
oddeliteľným viečkom (TYVEK-polyetylén). Sterilné blistre sú balené do papierovej škatuľky.

Veľkosti balenia:
Jeden intrauterinný inzert so zavádzačom.
Multibalenie obsahujúce 5 balení po jednom intrauterinnom inzerte so zavádzačom. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Vzhľadom na to, že technika zavádzania rôznych intrauterinných teliesok je odlišná, osobitný dôraz sa musí klásť na nacvičenie techniky správneho zavedenia. Zvláštne pokyny na zavedenie sú v balení. Levosert SHI sa dodáva v sterilnom balení, ktoré sa nesmie otvoriť až do času jeho zavedenia. S každým inzertom sa má zaobchádzať v aseptických podmienkach. Po zavedení Levosertu SHI sa zavádzač musí zlikvidovať.
Ak je uzáver sterilného balenia poškodený, inzert vo vnútri má byť zlikvidovaný v súlade s miestnymi predpismi pre zaobchádzanie s biologicky nebezpečným odpadom. Rovnako odstránený Levosert SHI
a zavádzač sa majú likvidovať týmto spôsobom. S vonkajším obalom balenia a vnútorným blistrom sa
môže nakladať ako s domácim odpadom.



7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Gedeon Richter Plc.
Gyömrői út 19-21
1103 Budapešť
Maďarsko



8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO (ČÍSLA)

Reg. č.: 17/0100/22-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 2. mája 2022
Dátum posledného predĺženia registrácie:



10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

10/2022