kologická liečba (operácia, ablácia, implantovaný defibrilátor). Počas liečby je potrebný prísny lekársky monitoring EKG a plazmatických hladín flekainidiumacetátu.
Dospelí a mladiství (13-17 rokov):
Supraventrikulárne arytmie: Odporúčaná úvodná dávka je 50 mg dvakrát denne, ktorá obyčajne stačí na zvládnutie arytmie u väčšiny pacientov. V prípade potreby je možné dávkovanie zvýšiť najviac na
300 mg denne.
Ventrikulárne arytmie: Odporúčaná úvodná dávka je 100 mg dvakrát denne. Najvyššia denná dávka je
400 mg a obyčajne sa používa u osôb veľkého vzrastu alebo keď je potrebná rýchla úprava arytmie. Po
3-5 dňoch sa odporúča dávkovanie postupne upravovať až na najnižšiu dávku, ktorá stačí na kontrolu arytmie. Pri dlhodobej liečbe je možné znížiť dávkovanie.
Starší pacienti:
U starších pacientov má byť maximálne začiatočné dávkovanie najviac 100 mg denne ( alebo 50 mg dvakrát denne), keďže u starších osôb môže byť znížená rýchlosť vylučovania flekainidu z plazmy. To je potrebné vziať do úvahy pri úprave dávkovania. Denná dávka u starších pacientov nesmie prekročiť 300 mg (alebo 150 mg dvakrát denne).
Deti:
Flekainidiumacetát sa neodporúča používať u detí do 12 rokov vzhľadom na chýbajúce údaje o jeho bezpečnosti a účinnosti v tejto vekovej skupine pacientov.
Plazmatické hladiny:
Vychádzajúc z PVC supresie sa javí, že na dosiahnutie maximálneho terapeutického účinku môžu byť potrebné plazmatické hladiny 200 -1000 ng/ml. Plazmatické hladiny vyššie ako 700 -1000 ng/ml sú spojené s vyšším rizikom vzniku nežiaducich účinkov.
Porucha funkcie obličiek:
U pacientov s významným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≤ 35 ml/min/1,73 m2) má byť maximálna začiatočná dávka 100 mg denne (alebo 50 mg dvakrát denne). U týchto pacientov sa odporúča časté vyšetrovanie plazmatických hladín flekainidiumacetátu. V závislosti od účinku
a znášanlivosti je po 6-7 dňoch možné dávku opatrne upravovať. U niektorých pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek sa flekainidiumacetát môže z organizmu vylučovať len veľmi pomaly,
a preto môže mať dlhší biologický polčas (60-70 hodín).
Porucha funkcie pečene:
Pacientov s poruchou funkcie pečene je potrebné starostlivo monitorovať, pričom dávkovanie flekainidiumacetátu nesmie u nich prekročiť 100 mg denne (t.j. 100 mg raz denne alebo 50 mg dvakrát denne).
Pacienti s kardiostimulátorom sa musia liečiť opatrne, pričom dávkovanie nesmie byť u nich vyššie ako 100 mg dvakrát denne.
U pacientov súbežne užívajúcich cimetidín alebo amiodaron je potrebné pozorné sledovanie.
U niektorých pacientov môže byť potrebné znížiť dávku, ktorá nesmie prekročiť 100 mg dvakrát denne.
Pacientov je potrebné sledovať po zahájení liečby aj počas udržiavacej liečby.
Počas liečby sa odporúča pravidelne vyšetrovať plazmatické hladiny flekainidiumacetátu
a kontrolovať EKG (kontrolné EKG raz mesačne a dlhý záznam EKG každé 3 mesiace). Po zahájení liečby a po zvyšovaní dávkovania sa EKG vyšetrenie musí robiť každé 2-4 dni.
Keď sa flekainidiumacetát používa u pacientov s obmedzením dávkovania, je potrebné často robiť
vyšetrenie EKG a pravidelne sledovať plazmatické hladiny flekainidiumacetátu.
Dávkovanie sa má upravovať v 6 -8 -dňových intervaloch. U takýchto pacientov má byť vykonané vyšetrenie EKG 2 - 3 krát týždenne kvôli regulovaniu individuálneho dávkovania.
Spôsob podania
Na vnútorné použitie. Kvôli prevencii eventuálneho ovplyvnenia absorpcie lieku potravou sa flekainidiumacetát musí užívať nalačno alebo 1 hodinu pred jedlom.
4.3. Kontraindikácie
Precitlivenosť na flekainidiumacetát alebo na niektorú z pomocných látok.
Flekainidiumacetát je kontraindikovaný pri srdcovom zlyhaní a u pacientov s anamnézou infarktu myokardu, ktorí majú asymptomatické komorové extrasystoly alebo asymptomatickú nepretrvávajúcu komorovú tachykardiu.
Pacienti s dlhotrvajúcou predsieňovou fibriláciou, u ktorých sa nevyskúšala konverzia do sínusového rytmu.
Pacienti so zníženou alebo narušenou funkciou komory, kardiogénnym šokom, ťažkou bradykardiou
(< 50/min), ťažkou hypotenziou.
Súbežná liečba s antiarytmikami z I. skupiny (blokátory sodíkového kanála). U pacientov s hemodynamicky závažnými chlopňovými chybami srdca.
Ak nie je dostupná núdzová kardiostimulácia, flekainidiumacetát sa nesmie podať pacientom s dysfunkciou sínusového uzla, poruchami prevodu vzruchu na predsieni, atrioventrikulárnou blokádou II. alebo III. stupňa, blokádou ramienka alebo distálnou blokádou. Flekainidiumacetát sa nesmie podávať pacientom s asymptomatickými alebo mierne symptomatickými komorovými arytmiami.
4.4 Osobitné upozornenia a špeciálne opatrenia pri používaní
Liečba flekainidiumacetátom sa môže začať len v nemocnici, pričom si vyžaduje monitoring EKG
a plazmatických hladín flekainidiumacetátu.
Pred začatím liečby flekainidiumacetátom je potrebné upraviť poruchy rovnováhy elektrolytov. Hypokalémia alebo hyperkalémia môžu ovplyvniť účinky antiarytmík z I. skupiny. Hypokalémia sa môže vyskytovať u pacientov užívajúcich diuretiká, kortikostereoidy a laxatíva.
Keďže eliminácia flekainidiumacetátu z plazmy môže byť výrazne pomalšia u pacientov s ťažším poškodením funkcie pečene, flekainidiumacetát sa môže používať u týchto pacientov len vtedy, ak jeho výhody sú zreteľne väčšie ako jeho riziká.
Flekainidiumacetát sa musí opatrne používať u pacientov s poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≤ 35 ml/min/1,73 m2), pričom počas liečby je potrebné pacientov pozorne sledovať. Za týchto okolností sa odporúča časté vyšetrovanie plazmatických hladín lieku.
O flekainidiumacetáte je známe, že zvyšuje prah pri endokardiálnej stimulácii, t.j. že znižuje citlivosť endokardiálnej stimulácie. Tento účinok je reverzibilný a býva výraznejší pri akútnej ako chronickej kardiostimulácii. Z toho dôvodu sa flekainidiumacetát musí opatrne používať u všetkých pacientov
s kardiostimulátorom alebo dočasnou stimulačnou elektródou, pričom sa nesmie podávať pacientom s vysokým prahom alebo neprogramovateľným kardiostimulátorom, u ktorých nie je možné použiť núdzovú kardiostimuláciu.
Zdvojnásobenie šírky alebo napätia impulzu obyčajne stačí na obnovenie zachytenia impulzu, hoci niekedy môže byť ťažšie v prítomnosti flekainidiumacetátu dosiahnuť pri úvodnej implantácii komorový prah pod 1V.
Mierny negatívne inotropný účinok flekainidiumacetátu môže mať význam u pacientov
s predispozíciou k srdcovému zlyhaniu. Pri defibrilácii niektorých pacientov sa vyskytli problémy. Títo pacienti mali obyčajne srdcové ochorenie spojené so zväčšením srdca, anamnézu infarktu myokardu, artériosklerózu a srdcové zlyhanie.
Flekainidiumacetát sa musí opatrne používať u pacientov s náhlym vznikom predsieňovej fibrilácie po srdcovej operácii.
Je známe, že flekainidiumacetát zvyšuje riziko úmrtia u pacientov po infarkte myokardu s asymptomatickou komorovou arytmiou.
Pri zlyhaní terapie sa popísalo zvýšenie frekvencie komôr pri atriálnej fibrilácii. Flekainidiumacetát má selektívny účinok, ktorý predlžuje refraktérnu periódu antegrádnej a najmä retrográdnej dráhy. U väčšiny pacientov sa tieto účinky prejavia ako predĺženie intervalu QTc na EKG. Z toho vyplýva mierne ovplyvnenie intervalu JT, hoci v 4% prípadov sa opísalo jeho predĺženie. Tento
účinok je však menej výrazný ako pri antiarytmikách zo skupiny 1a.
4.5 Liekové a iné interakcie
Flekainidiumacetát je metabolizovaný najmä prostredníctvom izoenzýmu cytochrómu P450 CYP2D6. Súbežné užívanie liekov inhibujúcich tento izoenzým môže viesť k nižšej eliminácii, a tým aj
k vyšším plazmatickým koncentráciám flekainidiumacetátu. Lieky indukujúce cytochróm P450 môžu znížiť plazmatické hladiny flekainidiumacetátu.
Flekainidiumacetát môže zvýšiť hladiny digoxínu v plazme približne o 15%, čo by nemalo mať žiadny klinický význam u pacientov s plazmatickými hladinami v terapeutickom rozmedzí.
U digitalizovaných pacientov sa odporúča vyšetrovať hladiny digoxínu najskôr 6 hodín po jeho podaní, pred alebo po podaní flekainidiumacetátu.
Je potrebné myslieť na možnosť aditívneho negatívne inotropného účinku beta-blokátorov a iných látok s kardiodepresívnym účinkom.
Obmedzené údaje o pacientoch užívajúcich známe induktory pečeňových enzýmov (fenytoín, fenobarbital, karbamazepín) naznačujú len 30% zrýchlenie eliminácie flekainidiumacetátu
z organizmu.
U zdravých osôb dostávajúcich cimetidín (1 g denne) počas 1 týždňa sa pozorovali vyššie plazmatické hladiny a predĺžený biologický polčas flekainidiumacetátu.
Keď sa flekainidiumacetát podáva v kombinácii s amiodaronom, jeho zvyčajné dávkovanie sa znižuje
o 50%, pričom pacienta je nutné sledovať z hľadiska výskytu nežiaducich účinkov. Keďže cimetidín aj amiodaron sú silné inhibítory enzýmu zodpovedného za metabolizmus flekainidiumacetátu
(CYP2D6), za týchto okolností sa odporúča sledovanie jeho plazmatických hladín.
Ďalšie možné interakcie flekainidiumacetátu s inými liekmi:
- paroxetin, fluoxetin a niektoré iné antidepresíva inhibujú izoenzým CYP2D6, a preto môžu zvyšovať
plazmatické hladiny flekainidiumacetátu
- astemizol a terfenadín (antihistaminiká) zvyšujú riziko vzniku arytmií chinín a halofantrin (antimalariká)
- flekainidiumacetát sa nesmie používať v kombinácii s inhibítormi vápnikového kanála, ako je verapamil
- chinidín (antiarytmikum z I. skupiny) zvyšuje hladiny flekainidiumacetátu v dôsledku inhibície izoenzýmu CYP2D6, a preto sa nesmie podávať súbežne s flekainidiumacetátom (pozri odsek 4.3)
- ritonavir, lopinavar a indinavir (antivirotiká) môžu zvyšovať plazmatické hladiny flekainidiumacetátu
- diuretiká, napr. tiazidy a kľučkové diuretiká (bumetanid)
- terbinafín je známy inhibítor izoenzýmu CYP2D6
- bupropion (liek proti fajčeniu).
Podľa možnosti je potrebné sa vyhnúť súbežnému užívaniu flekainidiumacetátu s týmito liečivami. Ak to nie je možné, pacienta je potrebné pozorne sledovať a v prípade nutnosti znížiť dávkovanie flekainidiumacetátu.
4.6. Gravidita a laktácia
K dispozícii nie sú dostatočné údaje o používaní flekainidiumacetátu u ťarchavých žien. V štúdiách na zvieratách sa opísala reprodukčná toxicita flekainidiumacetátu u jedného plemena králikov (pozri odsek 5.3). Možné riziko pre človeka nie je známe.
Údaje preukázali, že flekainidiumacetát prechádza cez placentu do plodu matiek užívajúcich tento liek počas ťarchavosti. Flekainidiumacetát sa nemá používať počas ťarchavosti. Môže sa používať len vtedy, keď je to nevyhnutne potrebné. Ak sa flekainidiumacetát používa počas ťarchavosti, je potrebné monitorovať jeho plazmatické hladiny u matky počas celého trvania ťarchavosti.
Flekainidiumacetát sa vylučuje do materského mlieka, pričom sa zdá, že jeho koncentrácie v mlieku odrážajú jeho koncentrácie v krvi matky. Dojčiace ženy nesmú dojčiť počas užívania flekainidiumacetátu.
4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Flekainidiumacetát má mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje môže byť pozmenená v dôsledku jeho nežiaducich účinkov, ako sú závraty a poruchy videnia.
4.8. Nežiaduce účinky
Podobne ako iné antiarytmiká, aj flekainidiumacetát má účinky indukujúce arytmiu. Môže pritom zhoršiť existujúcu arytmiu alebo navodiť vznik novej arytmie. Riziko proarytmogénnych účinkov je
najvyššie u pacientov so štruktúrnymi chybami srdca alebo významne zníženou funkciou ľavej
komory.
Medzi najčastejšie nežiaduce účinky postihujúce kardiovaskulárny systém patrí atrioventrikulárna blokáda II. a III. stupňa, bradykardia, srdcové zlyhanie, bolesti na hrudníku, infarkt myokardu, hypotenzia, srdcová zástava, tachykardia (predsieňová a komorová) a palpitácie.
Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú závraty a poruchy zraku, ktoré postihujú približne 15% pacientov užívajúcich flekainidiumacetát. Tieto účinky sú obyčajne prechodného charakteru a ustúpia pri nezmenenom alebo zníženom dávkovaní lieku.
Zoznam nežiaducich účinkov na základe údajov získaných v klinických štúdiách a počas postmarketingového sledovania.
Veľmi časté (> 1/10)
Časté (>1/100, < 1/10)
Menej časté (> 1/1 000, < 1/100) Zriedkavé (> 1/10 000, < 1/1 000) Veľmi zriedkavé (< 1/10 000).
Poruchy krvi a lymfatického systému:
Menej časté: zníženie počtu červených a bielych krviniek (zaznamenali sa len mierne zmeny)
Poruchy imunitného systému
Veľmi zriedkavé: zvýšenie hladiny antinukleárnych protilátok so systémovou zápalovou odpoveďou alebo bez nej
Psychické poruchy:
Časté: depresia, úzkosť, poruchy spánku
Menej časté: zmätenosť, halucinácie, amnézia
Poruchy nervového systému
Veľmi časté: závraty, točenie hlavy, ktoré sú obyčajne prechodného charakteru
Časté: parestézie, ataxia, dyskinézia, hypoestézia, zvýšené potenie, synkopa, tinitus, tremor, vertigo, sčervenanie tváre, somnolencia
Menej časté: periférna neuropatia, kŕče
Ochorenie oka
Veľmi časté: poruchy zraku, napr. neostré videnie a problémy so zaostrovaním
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína'
Veľmi časté: dýchavica
Menej časté: pneumonitída
Gastrointestinálne poruchy:
Časté: nevoľnosť, zvracanie, zápcha, bolesti brucha, nechutenstvo, hnačka, dyspepsia
Menej časté: flatulencia (plynatosť)
Poruchy pečene a žlčových ciest:
Zriedkavé: zvýšenie hladín pečeňových enzýmov, ktoré sa normalizuje po ukončení liečby
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Menej časté: alergická reakcia, napr. vyrážka, vypadávanie vlasov a urtikária
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Časté: bolesti hlavy, asténia, únava, horúčka, opuchy, nepokoj
4.9. Predávkovanie
Predávkovanie flekainidiumacetátom môže predstavovať život ohrozujúci stav. K dispozícii nie je žiadne antidotum. V prípade potreby je možné použiť opatrenia zamerané na zníženie absorpcie flekainidiumacetátu (výplach žalúdka alebo podanie aktívneho uhlia).
Nie je známa metóda na rýchlu systémovú elimináciu flekainidiumacetátu, hoci teoreticky by mohla mať význam kyslá forsírovaná diuréza. Dialýza ani hemoperfúzia nie sú účinné a parenterálne podanie anticholinergných látok sa neodporúča. Liečba predávkovania môže zahŕňať podávanie inotropných látok, intravenózneho vápnika, mechanickú podporu cirkulácie (kontrapulzácia), umelú ventiláciu alebo dočasné zavedenie transvenóznej elektródy a kardiostimuláciu pri ťažkých poruchách prevodu srdcového vzruchu alebo pri inak zhoršenej funkcii ľavej komory pacienta.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antiarytmiká, trieda IC, Flekainid
ATC kód: C01BC04
Flekainidiumacetát je antiarytmikum zo skupiny IC, ktoré sa používa na liečbu ťažkých, symptomatických život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií a supraventrikulárnych arytmií.
Z elektrofyziologického hľadiska je flekainidiumacetát antiarytmikum typu lokálneho anestetika (skupina IC). Je to amidový typ lokálneho anestetika, ktorý je štruktúrne blízky prokainamidu a enkainidu, pretože tieto látky sú aj derivátmi benzamidu.
Charakterizácia flekainidiumacetátu ako antiarytmika zo skupiny IC je založená na týchto troch vlastnostiach: výrazné potlačenie rýchleho sodíkového kanála v srdci, pomalý nástup a ukončenie
inhibície sodíkového kanála (odráža pomalú väzbu a uvoľnenie zo sodíkového kanála) a rôzny účinok
lieku na trvanie akčného potenciálu vo svalovine komôr a v Purkyňových vláknach (neovplyvňuje ho v komorovej svalovine a výrazne ho skracuje v Purkyňových vláknach). Tieto vlastnosti vedú
k výraznému spomaleniu šírenia srdcového vzruchu vo vláknach, ktorých depolarizácia závisí od rýchlych kanálov a k miernemu predĺženiu efektívnej refraktérnej periódy pri jeho testovaní
v izolovaných tkanivách srdca. Uvedené elektrofyziologické vlastnosti flekainidiumacetátu môžu viesť k predĺženiu intervalu PR a komplexu QRS na EKG. Vo veľmi vysokých koncentráciách má flekainidiumacetát mierny inhibičný účinok na pomalý kanál v myokarde, čo je sprevádzané negatívnym inotropným účinkom.
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
Po perorálnom podaní sa flekainidiumacetát takmer úplne vstrebáva, pričom nepodlieha výraznému metabolizmu pri prvom prechode pečeňou. Biologická dostupnosť po perorálnom podaní flekainidium acetátu vo forme tabliet je približne 90%.
Terapeutické plazmatické hladiny flekainidiumacetátu sa pohybujú v rozmedzí od 200 do 1 000 ng/ml. Po intravenóznom podaní sa dosiahnu maximálne plazmatické koncentrácie priemerne o 0,67 hodiny, pričom priemerná hodnota biologickej dostupnosti je 98%. Po perorálnom podaní roztoku resp. tablety sa maximálna plazmatická koncentrácia flekainidiumacetátu dosiahla o 1 hodinu resp. 4 hodiny
a hodnota biologickej dostupnosti bola 78% resp. 81%.
Distribúcia
Väzba flekainidiumacetátu na plazmatické bielkoviny je približne 40%. Flekainidiumacetát prechádza cez placentu a vylučuje sa do materského mlieka.
Metabolizmus
Flekainidiumacetát sa výrazne metabolizuje (v závislosti od genetického polymorfizmu) na dva hlavné metabolity: m-O-dealkylovaný flekainidiumacetát a m-O-dealkylovaný laktám flekainidiumacetátu, pričom oba majú určitú farmakologickú aktivitu. Flekainidiumacetát je pravdepodobne
metabolizovaný prostredníctvom izoenzýmu cytochrómu P450 CYP2D6, ktorý vykazuje genetický polymorfizmus.
Vylučovanie
Flekainidiumacetát sa vylučuje najmä močom, približne 30% dávky sa vylúči v nezmenenej forme a zvyšok vo forme metabolitov. Približne 5% dávky sa vylúči stolicou. Vylučovanie flekainidiumacetátu sa znižuje pri zlyhaní obličiek, ochoreniach pečene, srdcovom zlyhaní a pri alkalickom moči. Hemodialýzou sa odstráni iba 1% nezmeneného flekainidiumacetátu.
Polčas eliminácie flekainidiumacetátu je približne 20 hodín.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Okrem údajov uvedených na iných miestach tohto Súhrnu charakteristických vlastností lieku majú pre lekára význam nasledujúce predklinické údaje o vplyve flekainidiumacetátu na reprodukciu.
U jedného plemena králika sa pozoroval teratogénny a embryotoxický účinok flekainidiumacetátu. Údaje neboli dostatočné na určenie bezpečnej dávky z hľadiska tohto účinku. Na druhej strane sa tieto účinky nepozorovali u iného plemena králikov, potkanov a myší.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1. Zoznam pomocných látok
sodná soľ kroskarmelózy (E 468) magnéziumstearát (E 470b) predželatinovaný kukuričný škrob kukuričný škrob
mikrokryštalická celulóza (E 460)
6.2. Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3. Čas použiteľnosti
3 roky.
6.4. Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.
6.5. Druh obalu a obsah balenia
PVC/PVdC/Al blister, PP obal s zacvakovacím polyetylénovým uzáverom
Veľkosť balenia:
Blister: 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 100, 112, 120, 168 a 180 tabliet
PP obal: 100, 250, 500 a 1000 tabliet
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6. Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Sandoz Pharmaceuticals d.d., Verovškova 57
1000 Ljubljana
Slovinsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
13/0416/06-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
október 2006