ujúcim spôsobom:
1. Má sa stanoviť celková dávka analgetík potrebná počas posledných 24 hodín.
2. Získaná hodnota sa má prepočítať na zodpovedajúcu perorálnu dávku morfínu pomocou tabuľky č. 1.
2.3. Zodpovedajúca dávka fentanylu sa má určiť následovne:
a) pomocou tabuľky č. 2 pre pacientov, ktorí vyžadujú zmenu opioidu (pomer konverzie z perorálneho morfínu na transdermálny fentanyl sa rovná 150:1)
b) pomocou tabuľky č.3. pre pacientov na stabilnej a dobre tolerovanej opioidnej liečbe (pomer konverzie z perorálneho morfínu na transdermálny fentanyl sa rovná 100:1).
Tabuľka č. 1: Konverzia ekvianalgetickej účinnosti
Všetky dávky uvedené v tabuľke sú svojím analgetickým účinkom ekvivalentné 10 mg morfínu podaného parenterálne.
Liečivo Ekvianalgetická dávka (mg)
i.m. Perorálne
Morfín 10 30-40
Hydromorfón 1,5 7,5
Oxykodón 10-15 20-30
Metadón 10 20
Levorfanol 2 4
Oxymorfín 1 10 (rektálne)
Diamorfín 5 60
Petidín 75 -
Kodeín - 200
Buprenorfín 0,4 0,8 (sublingválne)
Ketobemidón 10 20-30
Tabuľka č. 2: Odporúčaná úvodná dávka transdermálneho fentanylu odvodená od dennej perorálnej dávky morfínu (pre pacientov, ktorí vyžadujú zmenu opioidu)
Perorálna dávka Uvoľňovanie transdermálneho fentanylu
morfínu (mg/24 h) (μg/h)
Pediatrickí pacienti*
30-44 12,5
45-134 25
Dospelí
<44 12,5
45-134 25
135-179 37,5
180-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
* Konverzia na dávky Fentanylu transdermálne náplasti väčšie ako 25 mikrogramov/h je rovnaká pre dospelých aj pediatrických pacientov.
Tabuľka č. 3: Odporúčaná úvodná dávka transdermálneho fentanylu odvodená od dennej perorálnej dávky morfínu (pre pacientov, ktorí sú na stabilnej a dobre tolerovanej opioidnej liečbe)
Perorálna dávka Uvoľňovanie transdermálneho fentanylu
morfínu (mg/24 h) (μg/h)
<60 12,5
60-89 25
90-119 37,5
120-149 50
150-209 75
210-269 100
270-329 125
330-389 150
390-449 175
450-509 200
510-569 225
570-629 250
630-689 275
690-749 300
Kombináciou viacerých transdermálnych náplasti sa môže dosiahnuť uvoľňovanie fentanylu viac ako 100 mikrogramov/h.
Prvé vyhodnotenie maximálneho analgetického účinku Fentanylu transdermálnej náplasti sa má vykonať až po uplynutí 24-hodinového pôsobenia transdermálnej náplasti z dôvodu postupného zvyšovania koncentrácií fentanylu v sére počas prvých 24 hodín po prvej aplikácii náplasti.
Prvých 12 hodín po prechode na Fentanyl transdermálnu náplasť, pacient pokračuje v podávaní predchádzajúceho analgetika v predchádzajúcej dávke; ďalších 12 hodín sa toto analgetikum podáva podľa potreby.
Titrácia dávky a udržiavacia liečba
Náplasť sa má vymieňať každých 72 hodín. Dávka sa má titrovať individuálne, až do dosiahnutia analgetickej účinnosti. U pacientov, u ktorých dôjde k výraznému poklesu počas 48-72 hodín po aplikácii, môže byť potrebné vymeniť transdermálnu náplasť po 48 hodinách. Na titráciu dávky pri nízkom dávkovacom rozsahu je vhodná dávka 12,5 mikrogramov/h. Ak je po aplikácii prvej dávky analgézia nedostatočná, dávka sa môže u každého pacienta po 3 dňoch zvyšovať až do dosiahnutia požadovaného účinku. Zvyčajne sa má dávka titrovať zvyšovaním o 12,5 mikrogramov/h alebo 25 mikrogramov/h, pričom treba brať do úvahy doplnkovú analgetickú liečbu a stav bolesti. Pri úprave dávky a pri dávkovaní vyššom ako 100 mikrogramov/h možno použiť viac než jednu náplasť. Pacient môže vyžadovať pravidelné doplnkové dávky krátko účinkujúcich analgetík z dôvodu náhleho zhoršenia bolesti (napr. morfín). Keď dávka transdermálne podávaného fentanylu prekročí 300 mikrogramov/h, je potrebné zvážiť použitie doplnkových alebo alternatívnych metód analgézie alebo alternatívne podávanie opioidov.
Pri prechode z dlhodobej liečby morfínom na liečbu transdermálnym fentanylom boli aj napriek adekvátnej analgetickej účinnosti hlásené abstinenčné symptómy. Abstinenčné symptómy sa odporúča liečiť krátko účinkujúcim morfínom v nízkych dávkach.
Zmena alebo ukončenie terapie
Ak je ukončenie liečby náplasťami nevyhnutné, náhrada inými opioidmi má byť postupná od nízkych dávok s pomalým zvyšovaním dávkovania, pretože po odstránení náplasti sa hladiny fentanylu znižujú postupne a môže trvať minimálne 17 hodín, kým sa sérové koncentrácie fentanylu znížia o 50% (pozri časť 5.2). Všeobecne platí, že ukončenie opioidnej analgézie má byť postupné, aby sa predišlo abstinenčným symptómom (ako sú nauzea, vomitus, diarea, anxiozita a muskulárny tremor). Tabuľky č. 2 a 3 sa nemajú používať pri prechode z transdermálnych náplastí na liečbu morfínom.
Pediatrická populácia
FENTASAN matrix transdermálna náplasť sa nemá používať u detí mladších ako 2 roky.
FENTASAN matrix transdermálna náplasť sa má používať len u pediatrických pacientov, ktorí tolerujú liečbu opioidmi (vo veku 2-16 rokov) a ktorí už dostávajú perorálnu dennú dávku ekvivalentnú minimálne 30 mg morfínu. Pre prechod z perorálnej alebo parenterálnej liečby opioidmi na FENTASAN matrix transdermálnu náplasť u pediatrických pacientov použi Tabuľku č. 1 a Tabuľku č. 2.
V súčasnosti sú k dispozícii len obmedzené informácie z klinických skúšaní u detí, ktoré dostávajú perorálnu dennú dávku morfínu viac ako 90 mg. V pediatrických štúdiách sa požadovaná dávka fentanylu v transdermálnej náplasti vypočítala konzervatívne: perorálna denná dávka 30-45 mg morfínu alebo ekvivalentná dávka opioidu sa nahradila jednou transdermálnou náplasťou 12,5 μg/h. Je potrebné poznamenať, že táto schéma konverzie pre deti platí len pri prechode z morfínu podávaného perorálne (alebo jeho ekvivalentu) na fentanyl podávaný v transdermálnej náplasti. Schéma konverzie sa nemôže použiť pri prechode z fentanylu podávaného v transdermálnej náplasti na iné opioidy z dôvodu rizika predávkovania.
Analgetický účinok prvej dávky FENTASAN matrix transdermálnej náplasti nebude v priebehu prvých 24 hodín optimálny. Z toho dôvodu má pacient po prechode na FENTASAN matrix transdermálnu náplasť počas prvých 12 hodín užívať aj predchádzajúce analgetiká v pravidelnej dávke. Počas ďalších 12 hodín sa majú tieto analgetiká podávať podľa klinickej potreby.
Maximálne hladiny fentanylu sa dosiahnu po 12-24 hodinách liečby a preto sa 48 hodín po začatí terapie FENTASAN matrix transdermálnou náplasťou alebo pri titrácii dávky (pozri tiež časť 4.4) odporúča pediatrických pacientov monitorovať kvôli nežiaducim udalostiam, ktoré môžu zahŕňať hypoventiláciu.
Titrácia dávky a udržiavacia liečba
Ak je analgetický účinok FENTASAN matrix transdermálnej náplasti nedostatočný, majú sa podávať doplnkové dávky morfínu alebo iného krátko účinkujúceho opioidu. V závislosti od potreby ďalšej analgézie a stavu bolesti u dieťaťa, sa lekár môže rozhodnúť použiť viac náplastí. Dávka sa má upravovať v krokoch po 12,5 μg/h.
Použitie u starších pacientov
Starších pacientov je potrebné starostlivo sledovať a v prípade potreby znížiť dávku (pozri časť 4.4).
Porucha funkcie pečene a obličiek
Pacienti s poruchou funkcie pečene alebo obličiek majú byť starostlivo sledovaní a dávka sa má v prípade potreby znížiť (pozri časť 4.4).
Spôsob podávania
Na transdermálne použitie.
Bezprostredne po odstránení odnímateľnej fólie sa náplasť aplikuje na neochlpenú časť kože trupu (hrudník, chrbát, nadlaktie).
Použitie u detí: Nie sú k dispozícii žiadne údaje o bezpečnosti a farmakokinetike aplikácie na iné miesta.
U malých detí je najlepším miestom aplikácie náplasti horná časť chrbta, kde sa minimalizuje možnosť odstránenia náplasti dieťaťom.
Chlpy sa majú ostrihať, nie oholiť.
Pred aplikáciou sa má koža starostlivo očistiť čistou vodou (nie čistiacimi prostriedkami) a dôkladne vysušiť. Transdermálna náplasť sa potom priloží na miesto aplikácie a pritlačí dlaňou ruky asi počas 30 sekúnd. Oblasť kože, na ktorú sa má náplasť aplikovať, nesmie obsahovať mikrolézie (napr. po ožiarení alebo holení) a nesmie byť podráždená.
Transdermálna náplasť je chránená vodeodolným nosným filmom a preto sa nemusí pred sprchovaním odstrániť.
Ak sa dávka postupne zvyšuje, požadovaná aktívna plocha môže dosiahnuť bod, pri ktorom už nie je možné ďalšie zvýšenie.
Trvanie podávania
Náplasť sa má vymeniť po 72 hodinách. Ak je v individuálnych prípadoch potrebná skoršia výmena náplasti, nesmie sa vykonať skôr ako po uplynutí 48 hodín, inak môže dôjsť k zvýšeniu stredných koncentrácii fentanylu. Pre každú aplikáciu je potrebné vybrať nové miesto na koži. Na to isté miesto sa môže náplasť aplikovať až po uplynutí minimálne 7 dní. Analgetický účinok môže pretrvávať ešte nejaký čas po odstránení transdermálnej náplasti.
Zvyšok transdermálnej náplasti, ktorý ostane na koži po jej odstránení, sa môže zmyť dostatočným množstvom mydla a vody. V žiadnom prípade sa na očistenie nesmie použiť alkohol alebo iné rozpúšťadlá, pretože by mohli penetrovať do kože v dôsledku účinku náplasti.
4.3 Kontraindikácie
- Precitlivenosť na liečivo, hydrogenovanú kolofóniu, sóju, arašidy alebo na niektorú z pomocných látok
- Akútna alebo pooperačná bolesť, vzhľadom k tomu, že pri krátkodobom použití nie je možná
titrácia dávky
- Ťažké poškodenie centrálneho nervového systému
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Liek sa má používať len ako súčasť integrovanej liečby bolesti po dôkladnom zhodnotení pacienta z medicínskeho, sociálneho a psychologického hľadiska.
Liečbu transdermálnymi náplasťami fentanylu môže začať len skúsený lekár, ktorý má vedomosti o farmakokinetike fentanylu v transdermálnych náplastiach a riziku závažnej hypoventilácie.
Po objavení sa závažných nežiaducich reakcií sa má pacient sledovať ešte 24 hodín po odstránení náplasti, z dôvodu polčasu fentanylu (pozri časť 5.2).
U pacientov s chronickou nenádorovou bolesťou môže byť vhodnejšie začať liečbu silnými opioidmi s okamžitým uvoľňovaním (napr. morfín) a pokračovať s transdermálnymi náplasťami fentanylu po stanovení účinnosti a optimálneho dávkovania silného opioidu.
Transdermálna náplasť sa nesmie deliť, pretože nie sú k dispozícii žiadne informácie o kvalite, účinnosti a bezpečnosti takto delených náplasti.
Ak sú potrebné dávky vyššie ako je ekvivalent k 500 mg morfínu, odporúča sa opioidnú liečbu prehodnotiť.
Najčastejšími nežiaducimi reakciami pozorovanými po použití zvyčajných dávok sú ospalosť, zmätenosť, nauzea, vracanie a zápcha. Prvé z nich sú prechodné a ak symptómy perzistujú, ich kauzalitu je potrebné preskúmať. Na druhej strane, zápcha s pokračujúcou liečbou pretrváva. Všetky tieto účinky je možné očakávať a preto je potrebné sa na to pripraviť, aby sa optimalizovala liečba, najmä liečba zápchy. V častých prípadoch je potrebná korektívna liečba (pozri časť 4.8).
Náhle zhoršenie bolesti
Štúdie preukázali, že pri náhlom zhoršení bolesti väčšina pacientov, aj napriek liečbe fentanylovými náplasťami, vyžaduje dodatočnú liečbu účinnými liekmi v liekovej forme s rýchlym uvoľňovaním.
Útlm dýchania
Tak ako všetky účinné opioidy aj FENTASAN matrix transdermálna náplasť môže u niektorých pacientov spôsobiť útlm dýchania a preto musia byť sledovaní, či sa tento účinok neprejavil. Útlm dýchania môže pretrvávať aj po odstránení náplasti. Výskyt útlmu dýchania rastie so zvyšujúcou sa dávkou fentanylu. Liečivá ovplyvňujúce CNS môžu útlm dýchania zhoršiť (pozri časť 4.5). U pacientov s útlmom dýchania sa má fentanyl používať s opatrnosťou a len v nízkych dávkach.
Chronické ochorenie pľúc
U pacientov s chronickým obštrukčným alebo iným ochorením pľúc môže fentanyl vyvolať viacero závažných nežiaducich reakcií. U týchto pacientov môžu opioidy spomaliť dýchanie a zvýšiť rezistenciu dýchacích ciest.
Lieková závislosť
Po opakovanom podávaní opioidov sa môže vyvinúť tolerancia a fyzická a psychická závislosť, ale len zriedkavo pri liečbe bolesti spôsobenej nádorom.
Zvýšený intrakraniálny tlak
Fentanyl sa má s opatrnosťou aplikovať pacientom, ktorí môžu byť citliví najmä na intrakraniálne účinky retencie CO2 ako aj pacientom s príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku, poruchami vedomia alebo kómou.
Choroby srdca
Opioidy môžu vyvolať hypotenziu, najmä u pacientov s hypovolémiou a preto sa majú s opatrnosťou používať pri liečbe pacientov s hypotenziou a/alebo u pacientov s hypovolémiou. Fentanyl môže vyvolať bradykardiu. FENTASAN matrix transdermálna náplasť sa má preto u pacientov s bradyarytmiami používať s opatrnosťou.
Porucha funkcie pečene
Fentanyl sa v pečeni metabolizuje na neaktívne metabolity a preto môže byť u pacientov s poruchou funkcie pečene eliminácia oneskorená. Pacientov s poruchou funkcie pečene je potrebné starostlivo sledovať a ak je to potrebné, dávka sa má znížiť.
Porucha funkcie obličiek
Menej ako 10% fentanylu sa vylučuje v nezmenenej forme obličkami a na rozdiel od morfínu, nie sú známe žiadne aktívne metabolity, ktoré sa vylučujú obličkami. Údaje získané po intravenóznom podaní fentanylu pacientom s renálnym zlyhaním naznačujú, že distribučný objem fentanylu sa môže dialýzou meniť, čo môže ovplyvniť sérové koncentrácie. Pacientov s poruchou renálnej funkcie, ktorí používajú fentanyl transdermálne, je potrebné starostlivo sledovať kvôli príznakom toxicity spôsobenej fentanylom a ak je to potrebné, dávka sa má znížiť.
Pacienti s horúčkou/externé teplo
Výrazné zvýšenie telesnej teploty môže teoreticky zvýšiť rýchlosť absorpcie fentanylu a preto je potrebné pacientov s horúčkou sledovať kvôli možnému výskytu vedľajších účinkov opioidov. Miesto aplikácie transdermálnej náplasti fentanylu sa nesmie vystaviť pôsobeniu vonkajších tepelných zdrojov, napr. saune.
Starší pacienti
Údaje zo štúdií intravenózneho podávania fentanylu naznačujú, že starší pacienti môžu mať znížený klírens, predĺžený polčas. Navyše, starší pacienti môžu citlivejšie reagovať na liek ako mladší pacienti. Štúdie s transdermálnymi náplasťami fentanylu u starších pacientov však preukázali, že farmakokinetika fentanylu sa výrazne nelíšili u mladších pacientov, hoci sérové koncentrácie mali tendenciu byť vyššie. Starších alebo kachektických pacientov je potrebné starostlivo sledovať a ak je to potrebné, dávku znížiť.
Deti
FENTASAN matrix transdermálna náplasť sa nemá používať u pediatrických pacientov, ktorí ešte nikdy neužívali opioidy (pozri časť 4.2). U detí existuje možnosť vážnej alebo život ohrozujúcej hypoventilácie bez ohľadu na podanú dávku transdermálneho fentanylu (pozri Tabuľku 1 a 2 v časti 4.2).
Použitie fentanylu podávaného transdermálne sa u detí mladších ako 2 roky neštudovalo. FENTASAN matrix transdermálna náplasť sa má podávať iba deťom vo veku 2 rokov a starším, ktorí tolerujú opioidy (pozri časť 4.2). FENTASAN matrix transdermálna náplasť sa nemá používať u detí mladších ako 2 roky.
Pri výbere miesta aplikácie FENTASAN matrix transdermálnej náplasti sa musí postupovať obozretne, aby sa zabránilo náhodnému požitiu náplasti dieťaťom (pozri časť 4.2) a priľnavosť náplasti sa má dôkladne sledovať.
Pacienti s myasténiou gravis
Môžu sa vyskytnúť neepileptické (myo)klonické reakcie. Pri liečbe pacientov s myasténiou gravis je potrebná opatrnosť.
FENTASAN transdermálne náplasti sa nesmú aplikovať na kožu osoby, ktorej neboli predpísané. V jednotlivých prípadoch, pri tesnom telesnom kontakte, sa môže náplasť nalepiť na telo inej osoby. V takom prípade sa musí náplasť okamžite odstrániť.
Pokyny na likvidáciu sú uvedené v časti 6.6.
4.5 Liekové a iné interakcie
Súbežnému používaniu derivátov kyseliny barbiturovej sa treba vyhnúť z dôvodu prehĺbenia útlmu dýchania vyvolaného fentanylom.
Súbežné podávanie buprenorfínu, nalbufínu alebo pentazocínu sa neodporúča. Majú vysokú afinitu k opioidovým receptorom s relatívne slabou vnútornou aktivitou a preto čiastočne antagonizujú analgetický účinok fentanylu a môžu indukovať abstinenčné symptómy u pacientov závislých od opioidov (pozri tiež časť 4.4).
Súbežné podávanie iných liekov s tlmivým účinkom na CNS môže vyvolať ďalšie tlmivé účinky a hypoventiláciu, hypotenziu ako aj hlbokú sedáciu alebo môže dôjsť ku kóme. Látky s tlmivým účinkom na CNS, spomenuté vyššie, zahrňujú:
- opioidy
- anxiolytiká a trankvilizéry
- hypnotiká
- celkové anestetiká
- fenotiazíny
- muskuloskeletálne relaxancia
- sedatívne antihistaminiká
- alkoholické nápoje.
Pri používaní niektorej z vyššie uvedených látok spolu s fentanylom je preto potrebné pacienta sledovať.
Inhibítory MAO môžu zosilniť účinok narkotických analgetík, najmä u pacientov so zlyhaním srdca. Preto sa fentanyl nesmie používať počas 14 dní po ukončení liečby inhibítormi MAO.
Fentanyl, liečivo s vysokým klírensom, sa rýchlo a extenzívne metabolizuje predovšetkým prostredníctvom CYP3A4.
Itrakonazol (silný inhibítor CYP3A4) v dávke 200 mg/deň podávaný perorálne počas 4 dní nemal žiadny významný vplyv na farmakokinetiku intravenózne podaného fentanylu. U jednotlivých jedincov však boli pozorované zvýšené plazmatické koncentrácie. Perorálne podaný ritonavir (jeden z najsilnejších inhibítorov CYP3A) znížil klírens intravenózne podaného fentanylu o dve tretiny a zdvojnásobil polčas. Súbežné použitie silných inhibítorov CYP3A4 (napr. ritonaviru, ketokonazolu, itrakonazolu, niektorých makrolidových antibiotík) s transdermálne podaným fentanylom môže viesť k zvýšeniu plazmatických koncentrácií fentanylu, čo môže zosilniť alebo predĺžiť terapeutický účinok obidvoch a spôsobiť nežiaduce reakcie, ktoré môžu vyvolať závažný útlm dýchania. V takýchto prípadoch je potrebná zvýšená starostlivosť a sledovanie pacienta. Súčasné používanie ritonaviru alebo iných silných inhibítorov CYP3A4 s transdermálne podávaným fentanylom sa neodporúča, pokiaľ nie je pacient starostlivo pozorovaný.
4.6 Gravidita a laktácia
Bezpečnosť fentanylu počas gravidity sa nestanovila. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Nie je známe potenciálne riziko u ľudí. Fentanyl má byť používaný počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch.
Dlhodobá liečba počas gravidity môže zapríčiniť abstinenčné symptómy u novorodenca.
Fentanyl sa nemá používať na začiatku pôrodu a počas pôrodu (vrátane pôrodu cisárskym rezom), pretože fentanyl prechádza placentou a môže vyvolať útlm dýchania u plodu alebo novorodenca.
Fentanyl sa vylučuje do materského mlieka a môže spôsobiť sedáciu a útlm dýchania u dojčaťa. Dojčenie sa má preto prerušiť na minimálne 72 hodín po odstránení FENTASAN matrix transdermálnej náplasti.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Fentanyl má veľký vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Prejavuje sa to hlavne na začiatku liečby, pri každej zmene dávkovania ako aj v spojitosti s užívaním alkoholu alebo trankvilizérov. U stabilizovaných pacientov na určitej dávke už nie sú nevyhnutné obmedzenia a preto majú konzultovať so svojim lekárom, či môžu viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Profil nežiaducich udalostí u detí a adolescentov liečených fentanylom podávaným transdermálne bol podobný ako u dospelých. U pediatrickej populácie sa nezistili žiadne ďalšie riziká okrem tých, ktoré sa očakávali pri použití opioidov na zmiernenie bolesti pri vážnych ochoreniach a nezistilo sa ani žiadne špecifické riziko pri transdermálnom podávaní fentanylu u detí vo veku 2 rokov, ak sa používal presne podľa odporúčaní. K veľmi častým nežiaducim udalostiam hláseným z pediatrických klinických skúšaní patrí horúčka, vomitus a nauzea.
Na popísanie výskytu nežiaducich reakcií sú určené nasledujúce frekvencie:
Veľmi časté: ≥ 1/10
Časté: ≥ 1/100 - < 1/10'
Menej časté: ≥ 1/1 000 - < 1/100
Zriedkavé: ≥ 1/10 000 - < 1/1 000
Veľmi zriedkavé: < 1/10 000
Neznáme (z dostupných údajov)
Najvážnejším nežiaducim účinkom fentanylu je útlm dýchania.
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Menej časté: tachykardia, bradykardia
Zriedkavé: arytmia
Poruchy nervového systému
Veľmi časté: bolesť hlavy, závraty
Menej časté: tremor, parestézia, poruchy reči
Veľmi zriedkavé: ataxia, záchvaty (vrátane klonických a „grand mal“ záchvatov)
Poruchy oka
Veľmi zriedkavé: amblyopia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastínia
Menej časté: dyspnoe, hypoventilácia
Veľmi zriedkavé: útlm dýchania, apnoe
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Veľmi časté: nauzea, vomitus, konstipácia
Časté: xerostómia, dyspepsia
Menej časté: diarea
Zriedkavé: čkanie
Veľmi zriedkavé: bolestivá flatulencia, ileus
Poruchy obličiek a močových ciest
Menej časté: retencia moča
Veľmi zriedkavé: cystalgia, oligúria
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Veľmi časté: potenie, pruritus
Časté: kožné reakcie v mieste aplikácie
Menej časté: exantém, erytém
Vyrážka, erytém a pruritus zvyčajne vymiznú v priebehu jedného dňa po odstránení náplasti.
Poruchy ciev
Menej časté: hypertenzia, hypotenzia
Zriedkavé: vazodilatácia
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Zriedkavé: edém, pocit chladu
Poruchy imunitného systému
Veľmi zriedkavé: anafylaxia
Psychické poruchy
Veľmi časté: somnolencia
Časté: sedácia, nervozita, znížená chuť do jedla
Menej časté: eufória, amnézia, nespavosť, halucinácie, agitácia
Veľmi zriedkavé: preludy, stavy rozrušenia, asténia, depresia, zmätenosť, porucha sexuálnej funkcie, abstinenčné symptómy
Iné nežiaduce účinky
Neznáme: Počas dlhodobého používania fentanylu sa môže vyvinúť tolerancia a fyzická a psychická závislosť. U pacientov sa pri prechode z predošlých predpísaných opioidných analgetík na fentanyl podávaný v transdermálnej náplasti alebo po náhlom prerušení liečby môžu prejaviť opioidné abstinenčné symptómy (napr. nauzea, vomitus, diarea, anxiozita a trasenie).
4.9 Predávkovanie
Symptómy
Symptómom predávkovania fentanylom je vystupňovanie jeho farmakologických účinkov, napr. letargia, kóma, útlm dýchania s Cheynovo-Stokesovým dýchaním a/alebo cyanóza. Ďalšími symptómami môže byť hypotermia, znížený svalový tonus, bradykardia, hypotenzia. Prejavmi toxicity sú hlboká sedácia, ataxia, mióza, kŕče a útlm dýchania, ktorý je hlavným symptómom.
Liečba
Zvládnutie útlmu dýchania vyžaduje okamžité protiopatrenia, ktoré zahŕňajú odstránenie náplasti a fyzickú alebo verbálnu stimuláciu pacienta. Pokračuje sa podávaním špecifického antagonistu opioidov ako je naloxón.
Odporúčaná počiatočná dávka hydrochloridu naloxónu pre dospelých je 0,4-2 mg intravenózne. Ak je to potrebné, obdobná dávka sa môže podávať každé 2 alebo 3 minúty alebo sa podáva formou kontinuálnej infúzie 2 mg v 500 ml roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) alebo roztoku glukózy 0,004 mg/ml (5%). Rýchlosť infúzie sa má upraviť podľa predchádzajúcej bolusovej injekcie a individuálnej odpovede pacienta. Ak intravenózna aplikácia nie je možná, hydrochlorid naloxónu sa môže podať aj intramuskulárne alebo subkutánne. Po intramuskulárnom alebo subkutánnom podaní bude nástup účinku pomalší ako pri intravenóznom podaní. Intramuskulárna aplikácia bude mať predĺženejší účinok ako intravenózna. Útlm dýchania spôsobený predávkovaním môže pretrvávať dlhšie ako účinok antagonistu opioidov. Blokáda narkotického účinku môže viesť k nástupu akútnej bolesti a uvoľneniu katecholamínov. Ak si to klinický stav pacienta vyžaduje, je potrebne zabezpečiť liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak sa objaví závažná alebo pretrvávajúca hypotenzia, je potrebné uvažovať o hypovolémii a tento stav upraviť vhodným parenterálnym prívodom tekutín.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: analgetiká, opioidy; deriváty fenylpiperidínu
ATC kód: N02AB03
Fentanyl je opioidné analgetikum s afinitou predovšetkým ku μ-receptoru. Jeho hlavnými farmakologickými účinkami je zmiernenie bolesti a sedácia. Minimálna účinná koncentrácia fentanylu v sére, pri ktorej dochádza k zmierneniu bolesti u pacientov, ktorí neboli predtým liečení opioidmi, je v rozmedzí 0,3-1,5 ng/ml. V tejto skupine pacientov sa frekvencia nežiaducich reakcií zvyšuje pri sérovej koncentrácii nad 2 ng/ml. Minimálna účinná koncentrácia fentanylu a tiež koncentrácia, pri ktorej sa prejavia nežiaduce reakcie, sa zvyšujú s vývojom stúpajúcej tolerancie. Sklon k rozvoju tolerancie je výrazne individuálny.
Pediatrická populácia
Bezpečnosť transdermálne podávaného fentanylu bola hodnotená v troch otvorených skúšaniach u 293 pediatrických pacientov s chronickou bolesťou, 2 ročných až 18 ročných, pričom 66 detí bolo vo veku 2-6 rokov. V týchto štúdiách sa perorálna denná dávka morfínu 30 - 45 mg nahradila jednou transdermálnou náplasťou fentanylu 12 mikrogramov/h. Počiatočná dávka 25 mikrogramov/h a vyššia bola použitá u 181 pacientov, ktorí predtým dostávali dennú dávku opioidov minimálne 45 mg prepočítanú na dávku perorálneho morfínu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po podaní FENTASAN matrix transdermálnej náplasti sa fentanyl kontinuálne absorbuje cez kožu počas 72 hodín. Vďaka polymérovej matrici a difúzii fentanylu cez vrstvy kože je rýchlosť uvoľňovania relatívne konštantná.
Absorpcia
Po prvej aplikácii FENTASAN matrix transdermálnej náplasti sa sérové koncentrácie fentanylu zvyšujú postupne, rovnovážny stav sa zvyčajne dosiahne za 12-24 hodín a zostáva relatívne konštantný počas 72 hodín. Dosiahnutá sérová koncentrácia fentanylu je závislá od veľkosti transdermálnej náplasti. Z praktických dôvodov sa druhou 72-hodinovou aplikáciou dosiahne rovnovážna sérová koncentrácia a udrží sa počas nasledujúcich aplikácii náplasti tej istej veľkosti.
Distribúcia
Väzba fentanylu na plazmatické proteíny je 84%.
Biotransformácia
Fentanyl sa metabolizuje predovšetkým v pečeni prostredníctvom CYP3A4. Hlavný metabolit norfentanyl je neaktívny.
Eliminácia
Po ukončení liečby FENTASAN matrix transdermálnou náplasťou klesajú sérové koncentrácie fentanylu postupne, pričom 50%-ný pokles sa dosiahne približne po uplynutí 13-22 hodín u dospelých a 22-25 hodín u detí. Pokračujúca absorpcia fentanylu z kože spôsobuje pomalší pokles sérovej koncentrácie v porovnaní s poklesom pozorovaným po podaní formou intravenóznej infúzie.
Približne 75% fentanylu sa vylúči močom, prevažne vo forme metabolitov, menej než 10% sa vylúči v nezmenenej forme. Približne 9% dávky sa vylúči stolicou, prevažne vo forme metabolitov.
Farmakokinetika v špeciálnych skupinách pacientov
V závislosti od telesnej hmotnosti je klírens (l/h/kg) u pediatrických pacientov vo veku 2-5 rokov o 82% vyšší a u detí vo veku 6-10 rokov o 25% vyšší ako u detí vo veku 11-16 rokov, u ktorých je pravdepodobne klírens rovnaký ako u dospelých. Tieto zistenia je potrebné vziať do úvahy pri určovaní dávky pre pediatrických pacientov.
Starší a oslabení pacienti môžu mať znížený klírens fentanylu, čo vedie k predĺženiu terminálneho polčasu. U pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo pečene sa môže klírens fentanylu meniť, pretože zmeny plazmatických proteínov a metabolického klírensu vedú k zvýšeniu sérových koncentrácií.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Predklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podaní a genotoxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.
Štúdie na zvieratách preukázali zníženie fertility a zvýšenie mortality u plodov potkanov. Teratogénne účinky sa však nepotvrdili.
Dlhodobé štúdie karcinogenity sa neuskutočnili.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Odnímateľná fólia:
Silikonizovaná fólia z pegoterátu
Samolepiaca matricová vrstva:
Kopolymér vinylacetátu a 2-etylhexylakrylátu
Vodeodolný ochranný film:
Pegoterát
Atrament
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v pôvodnom obale.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Transdermálne náplasti sú balené jednotlivo v sáčkoch bezpečných pred deťmi vyrobených z PETP/Al/PE fólie.
Balenie obsahuje 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 14, 16 a 20 transdermálnych náplastí.
Klinické balenie obsahuje 5 transdermálnych náplasti.
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Značné množstvo fentanylu ostáva v transdermálnych náplastiach dokonca aj po použití. Použité transdermálne náplasti sa majú zložiť lepiacimi stranami k sebe z dôvodu bezpečnosti a ochrany životného prostredia, bezpečne zlikvidovať a ak to nie je možné, vrátiť späť do lekárne. Každý nepoužitý liek sa musí zlikvidovať bezpečne alebo vrátiť do lekárne.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Sandoz Pharmaceuticals d.d.
Verovškova 57
1000 Ljubljana
Slovinsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
FENTASAN 12,5 μg/h matrix transdermálna náplasť: 65/0494/08-S
FENTASAN 25 μg/h matrix transdermálna náplasť: 65/0495/08-S
FENTASAN 50 μg/h matrix transdermálna náplasť: 65/0496/08-S
FENTASAN 75 μg/h matrix transdermálna náplasť: 65/0497/08-S
FENTASAN 100 μg/h matrix transdermálna náplasť: 65/0498/08-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
Júl 2009