spelých a detí od 3 rokov.
4.2. Dávkovanie a spôsob podávania
Je prísne individuálne.
Vzhľadom na úzke terapeutické rozmedzie a veľké riziko toxicity je treba pri dávkovaní prihliadať k aktuálnemu stavu myokardu, kvalite funkcie obličiek, hmotnosti pacienta, ostatným chorobám pacienta a ďalším faktorom ovplyvňujúcim citlivosť myokardu na srdcové glykozidy (liekové interakcie), v prípade potreby je vhodné monitorovať sérové koncentrácie digoxínu. Dospelí:
Obvykle sa robí postupná digitalizácia: Dávka sa pohybuje v rozmedzí 0,125 - 0,250 mg, zriedkavejšie 0,500 mg denne, u starších pacientov sa podáva od začiatku nižšia dávka -
0,125 mg denne.
U pacientov s normálnou funkciou obličiek sa ustálený stav dosiahne po 6-7 dňoch podávania digoxínu.
Veľmi výnimočne, ak je potrebné dosiahnuť rýchly klinický účinok, je možné uskutočniť rýchlu digitalizáciu: prvý deň sa podáva nárazová dávka 0,500 mg 1x – 2x denne, od druhého do štvrtého dňa sa podáva 0,250 mg po 6 – 8 hodinách.
Zvyčajná udržiavacia denná dávka je 0,125-0,250 mg p.o. 1x denne.
Deťom sa podávajú relatívne vyššie dávky ako dospelým . Nárazová začiatočná dávka sa pohybuje v rozsahu 10-25 µg/kg telesnej hmotnosti. Nárazová začiatočná dávka sa pohybuje v rozmedzí 10-50 µg/kg telesnej hmotnosti. Nárazová dávka sa podáva väčšinou v 3 - 4 čiastkových dávkach v intervaloch 6 - 8 hodín so starostlivou kontrolou klinického stavu prvý, prípadne i druhy deň liečby.
Udržiavacia denná dávka sa pohybuje v rozsahu 10-25 µg/kg telesnej hmotnosti 1x denne v závislosti od veku a funkcie obličiek.
Pri renálnej insuficiencii je potrebné udržiavaciu dennú dávku upraviť úmerne poklesu klírens endogenného kreatinínu (Clcr), prípadne zvýšeniu koncentrácie sérového kreatinínu (Ccr). Pri Clcr pod 0,83 ml/s, tj. pod 50 ml/min, prípadne pri Ccr nad 150 mikromol/l sa udržiavacia denná dávka znižuje asi na 1/2 - 1/3. Pri Clcr pod 0,42 ml/s, tj. pod 25 ml/min, resp. pri Ccr vyššej ako
300 mikromol/l, sa udržiavacia denná dávka znižuje na 1/3 i menej, najlepšie pri súčasnom monitorovaní sérových koncentrácií digoxínu (absolútna požiadavka pri anúrii alebo hemodialýze).
Najvyššia jednotlivá dávka je 1 mg p.o., najvyššia denná dávka je 2 mg p.o.
Spôsob podávania: liek sa užíva pred jedlom. Len v prípade žalúdočnej nevoľnosti (dyskomfort) je možné ho užiť po jedle. Zapije sa malým množstvom tekutiny. Odporúča sa podávať pravidelne v rovnakom dennom čase.
4.3. Kontraindikácie
Precitlivenosť na liečivo alebo pomocné látky. Digitálisová toxicita až intoxikácia, komorové tachykardie pri čerstvom infarkte myokadu, hypertrofická kardiomyopatia s obštrukciou, myokardiálne zlyhávanie s pomalým sínusovým alebo predsieňovým rytmom a AV blokády II. a III. stupňa (intraventrikulárne blokády nie sú kontraindikáciou); syndróm preexcitácie (WPW syndróm) kvôli možnosti zrýchlenia vedenia aberantnými anterográdnymi spojkami.
4.4. Špeciálne upozornenia
Pomer rizika v prospech liečby je potrebné dôkladne zvážiť pri srdcovej nedostatočnosti s hromadením tekutín zavinenej mechanickou prekážkou bez súčasnej fibrilácie predsiení (tesnou mitrálnou stenózou so sínusovou tachykardiou, stenózou aortálnych chlopní, aneuryzmou, opakovanými embolizáciami do pľúc, cor pulmonale pri respiračnej insuficiencii, perikarditídou), akútnej hypoxémii, akútnom infarkte myokardu, akútnej reumatickej karditíde, pri vyššom veku chorých, pri poruchách elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy (hypokaliémia, hyperkaliémia, hypomagneziémia, hyperkalciémia, acidóza), sick-sinus syndróme, pri plánovanej kardioverzii, u pacientov s myxedémom, s komorovou tachykardiou a komorovými extrasystolami.
U pacientov s renálnou insuficienciou treba upraviť dávkovanie podľa hodnoty cleareance kreatinínu (pozri Nežiaduce účinky). Pri akútnom zlyhaní pravej srdcovej komory nie je väčšinou digoxín dobre účinný. Pri akútnom infarkte myokardu je podávanie digoxínu vhodné iba pri súčasnom zlyhaní myokardu a pri fibrilácii predsiení.
4.5. Liekové a iné interakcie
Účinky digoxínu môžu ovplyvniť lieky, ktoré môžu zmeniť jeho farmakokinetiku alebo farmakodynamiku. Absorpciu digoxínu znižuje živočíšne uhlie, aniónové iónomeniče, cholestyramín, colestipol, vlákniny, antacidá, antidiaroiká, metoklopramid, neomycín, sulfasalazín, PAS, gliadíny, aktinoterapia. Absorpciu digoxínu predlžuje, ale kvantitatívne nepostihuje potrava. Kortikosteroidy a diuretiká spôsobujúce depléciu kália zvyšujú toxicitu digoxínu. Nadbytok draslíka v myokarde spomaľuje vedenie vzruchu predsieňou a subnodálnym systémom, znižuje automaticitu; pri hypokaliémii sa zvyšuje frekvencia výskytu a závažnosť toxických prejavov . Hypermagneziémiu, ktorú môže vyvolať intravenózne podávanie roztoku magnézia, môžu takisto sprevádzať poruchy rytmu aj vedenia. Intravenózna aplikácia vápnika zvyšuje pri súčasnom podávaní digoxínu riziko arytmií. Pokiaľ je súčasné podávanie vápniku nevyhnutné, je potrebné dôkladné monitorovanie EKG. Pri súčasnom podávaní ďalších antiarytmík hrozí nebezpečenstvo vzniku arytmie. Hypochloremická metabolická alkalóza (najčastejšie následkom diuretickej liečby) zvyšuje toxicitu digoxínu, respiračná acidóza môže zvýšiť toxicitu digoxínu a výskyt arytmií. Chinidín, blokátory kalciového kanála (predovšetkým verapamil a diltiazem), amiodarón a spironolaktón zvyšujú koncentráciu digoxínu v sére a tým jeho toxicitu. Pri súčasnom podávaní týchto liečiv spolu s digoxínom sa odporúča zníženie dávok digoxínu. Súčasné podanie digoxínu a beta-blokátorov môže viesť k bradykardii. Súčasné podávanie depolarizujúcich periférnych myorelaxancií môže viesť k zvýšeniu toxicity digoxínu. Súčasné užívanie tetracyklínov, erytromycínu alebo neomycínu môže viesť k zvýšeniu plazmatickej koncentrácie digoxínu.
4.6. Používanie v gravidite a počas laktácie
Digoxín prestupuje cez placentárnu bariéru - hladiny digoxínu v sére novorodenca sú rovnako vysoké ako v matkinom sére. Štúdie u experimentálnych zvierat sa neuskutočnili.
Vzhľadom na nedostatok údajov o možnom riziku pre plod sa odporúča podávať digoxín len v prísne indikovaných prípadoch.
Digoxín sa vylučuje do materského mlieka v podobných koncentráciách ako je v plazme, toto
množstvo v porovnaní s terapeutickými dávkami pre deti nemá farmakologický význam. Preto je podávanie digoxínu počas dojčenia možné, ale iba v jasne indikovaných prípadoch.
4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Rozhodujúce je základné ochorenie - digoxín v terapeutických dávkach nezvyšuje riziko obmedzenia schopnosti.
4.8. Nežiaduce účinky
Frekvencia a závažnosť nežiaducich účinkov po podávaní digoxínu závisí od dávky, rovnako aj od stavu pacienta a súčasnej ďalšej farmakoterapie. Výskyt nežiaducich účinkov sa odhaduje až na
20% (z toho asi 50% kardiálne príznaky, 25% príznaky zo strany gastrointestinálneho traktu, zvyšok predstavujú prejavy CNS a ostatné nežiaduce účinky).
Kardiálne príznaky: zhoršenie kompenzácie, bradykardia alebo naopak zrýchlenie komorovej frekvencie. Prejavy na EKG: AV blok 1. stupňa, časté extrasystoly, bigemínie, supraventrikulárne tachykardie s blokom a vôbec akákoľvek ďalšia arytmia. Extrakardiálne príznaky sú málo špecifické, pretože ich môžu zapríčiniť aj základné ochorenia (ateroskleróza, hromadenie tekutín v tkanivách): GIT (anorexia, nauzea, vracanie), CNS (bolesti hlavy, malátnosť, únava, dezorientácia), poruchy videnia (zdanlivo ostro biele obrysy tmavých predmetov, farebné videnie, najmä žlté a zelené), výnimočne alergické príznaky.
4.9. Predávkovanie
Pri predávkovaní dochádza k vystupňovaniu nežiaducich účinkov. O možnej toxicite event. intoxikácii uvažujeme pri príznakoch ako sú bigemínia, bradykardia, polytopné extrasystólie a predsieňokomorový blok, najmä v spojitosti s centrálnymi, resp. gastroduodenálnymi príznakmi, potrvdzuje ich stanovenie sérových koncentrácií nad 2,3 ng/ml.
Pri intoxikácii treba predovšetkým zastaviť podávanie digoxínu! Vykoná sa výplach žalúdka (výplach žalúdka sa však neodporúča pri výraznej bradykardii kvôli nebezpečenstvu vagového dráždenia) a'
podá sa aktívne uhlie na zabránenie resorpcie digoxínu. Antidotum digoxínu je antidigoxín (Digitalis-
Antidot BM inj.). 80 mg antidota viaže 1 mg digoxínu. Ak je nedostupné, odporúča sa kalium chloratum 4 - 10 g denne p.o., keď arytmia nevyžaduje urgentnú intetrvenciu, alebo v pomalej i.v. infúzii. Pri poruchách komorového rytmu sa po vyrovnaní kaliémie osvedčuje podanie fenytoínu, resp. prokaínamidu. Betalytiká sa môžu podať len tam, kde nehrozí bradykardia. Pri bradykardii a bloku je vhodný atropín. Ku kardioverzii sa môže pristúpiť až po zlyhaní predchádzajúcich opatrení . Pri masívnom predávkovaní keď môže dôjsť k intoxikácii, môže dôjsť k progresívnej hyperkaliémii. Podáva sa glukóza v infúzii, inzulín. Digoxín sa nedá odstrániť z tela dialýzou. Plazmaferéza sa využíva pri toxicite kombinovanej s obličkovým zlyhaním. Terapia sa uskutočňuje pri trvalej kontrole EKG a elektrolytov v sére.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Kardiotonikum. ATC kód: C01AA05
Digoxín je srdcový glykozid z digitálisovej skupiny. Svojím priamym (na myokard a hladkú svalovinu ciev) a nepriamym (vagomimetickým) účinkom pôsobí pozitívne inotropne (zvyšuje silu kontrakcie myokardu), negatívne chronotropne (spomaľuje srdcovú frekvenciu) a antiarytmicky (znižuje vodivosť AV uzlom). Mechanizmom účinku je väzba digoxínu na Na+/K+ - ATPázu v bunkovej membráne. Jej inhibíciou dochádza k zvýšeniu vnútrobunkového obsahu sodíka a výmenným mechanizmom druhotne k vzostupu vnútrobunkového obsahu vápnika a k jeho väzbe na kontraktilné proteíny myofibríl.
Pri zlepšenom prekrvení obličiek sa zvyšuje tvorba moču, dochádza k ľahšiemu odstraňovaniu nadbytku vody (ktorá sa hromadí následkom zlyhávania srdca). Dochádza k zmenšeniu opuchov
dolných končatín, dýchavice a k zvýšeniu fyzickej výkonnosti.
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálnom podaní digoxínu v tabletách sa z gastrointestinálneho traktu vstrebáva asi 70% podanej dávky. Približne 25% digoxínu sa viaže na sérový albumín. Distribučný objem digoxínu je veľký v dôsledku extenzívnej väzby digoxínu na svalové tkanivo, na tukové tkanivo sa prakticky neviaže. Digoxín preniká do cerebrospinálneho likvoru a cez placentárnu bariéru, dostáva sa do materského mlieka. Distribučná fáza sa skončí 6 - 8 hodín po podaní, koncentrácia digoxínu v krvi v ustálenom stave sa u väčšiny kompenzovaných pacientov pohybuje v terapeutickom rozmedzí 0,5 - 2 ng/ml, je tu však veľká interindividuálna variabilita. Účinok digoxínu po perorálnom podaní nastupuje asi za 2 hodiny, vrcholí asi 6 hodín po podaní. Digoxín sa vylučuje zväčša nezmenený obličkami, 30 -
50% dennej dávky za 24 hodín, enterohepatálny obeh je bezvýznamný. Biologický polčas elimácie je
1,5 - 2 dni, u anurických pacientov sa predlžuje až na 4 - 6 dní.
5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
Akútna toxicita (LD50) u psa p.o. 0,3 mg/kg, u myši i.p. 5,5 mg/kg.
Dáta o mutagenite, karcinogenite, teratogenite a fertilite nie sú k dispozícii.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1. Zoznam pomocných látok
Lactosum monohydricum, maydis amylum, gelatína, calcii stearas, polysorbatum 80.
6.2. Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3. Čas použiteľnosti
4 roky
6.4. Upozornenie na podmienky a spôsob skladovania
V suchu, pri teplote 10 -25°C, chrániť pred svetlom.
6.5. Vlastnosti a zloženie obalu a veľkosť balenia
Druh obalu: PVC/Al blister, písomná informácia pre používateľov, papierová škatuľka. Veľkosť balenia: 30 tabliet
6.6. Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Zentiva a.s., Praha, Česká republika
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
41/0300/69-C/S
9. DÁTUM REGISTRÁCIE
1969
10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU
Január 2007