CIPROFLOXACIN-TEVA 500 MG FILMOM OBALENÉ TABLETY tbl flm 10x500 mg (blis.PVC/PVDC/Al)

td> Chronický supuratívny zápal stredného ucha
500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne
7 až 14 dní

Malígny zápal vonkajšieho ucha
750 mg dvakrát denne
28 dní až 3 mesiace
Infekcie močových ciest

Nekomplikovaná cystitída
250 mg dvakrát denne až 500 mg dvakrát denne
3 dni

U premenopauzálnych žien sa môže použiť jednorazová dávka 500 mg
Komplikovaná cystitída,
nekomplikovaná pyelonefritída
500 mg dvakrát denne
7 dní

Komplikovaná pyelonefritída

500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne

minimálne 10 dní, za určitých zvláštnych okolností (ako je absces) môže liečba pokračovať dlhšie ako 21 dní
Prostatitída
500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne
2 až 4 týždne (akútna), 4 až 6 týždňov (chronická)
Infekcie pohlavných orgánov

Gonokoková uretritída a cervicitída
jednorazová dávka 500 mg
1 deň (jednorazová dávka)
Epididymálna orchititída a zápalové ochorenie panvy
500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne

minimálne 14 dní

Infekcie gastrointestinálneho traktu a intraabdominálne infekcie

Hnačka vyvolaná patogénmi, vrátane druhov Shigella inými ako Shigelladysenteriae typ 1 a empirická liečba závažnej cestovateľskej hnačky
500 mg dvakrát denne
1 deň

Hnačka vyvolaná druhom Shigella dysenteriae typ 1
500 mg dvakrát denne
5 dní
Hnačka vyvolaná druhom Vibrio cholerae
500 mg dvakrát denne
3 dni

Tyfózna horúčka
500 g dvakrát denne
7 dní
Intraabdominálne infekcie vyvolané gramnegatívnymi baktériami
500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne

5 až 14 dní

Infekcie kože a mäkkých tkanív
500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne
7 až 14 dní

Infekcie kostí a kĺbov
500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne
maximálne 3 mesiace

Na liečbu alebo profylaxiu infekcií u pacientov s neutropéniou sa má ciprofloxacín podávať súbežne s vhodným antibiotikom (antibiotikami) podľa oficiálnych odporúčaní.
500 mg dvakrát denne až 750 mg dvakrát denne
Terapia má pokračovať počas celého obdobia trvania neutropénie

Profylaxia invazívnych infekcií vyvolaných druhom Neisseria meningitidis
jednorazová dávka 500 mg
1 deň (jednorazová dávka)
Inhalácia antraxu, profylaxia po expozícii a liečba ľudí, ktorým je možné podávať liek perorálne, ak je to klinicky vhodné. Podávanie lieku má začať hneď ako je to možné po suspektnej alebo potvrdenej expozícii.
500 mg dvakrát denne
60 dní po potvrdení expozície druhu Bacillus anthracis


Deti a dospievajúci

Indikácie	Denná dávka v mg	Celková dĺžka liečby (prípadne zahŕňajúca počiatočnú parenterálnu liečbu ciprofloxacínom)
Cystická fibróza	20 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne s maximálnou jednorazovou dávkou 750 mg	10 až 14 dní
Komplikované infekcie močových ciest a pyelonefritída	10 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne až 20 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne s maximálnou jednorazovou dávkou 750 mg.	10 až 21 dní
Inhalácia antraxu, profylaxia po expozícii a liečba ľudí, ktorým je možné podávať liek perorálne, ak je to klinicky vhodné. Podávanie lieku má začať hneď ako je to možné po suspektnej alebo potvrdenej expozícii.	10 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne až 15 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne s maximálnou jednorazovou dávkou 500 mg.	60 dní po potvrdení expozície druhu Bacillus anthracis
Iné závažné infekcie	20 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne s maximálnou jednorazovou dávkou 750 mg.	podľa typu infekcie

Geriatrickí pacienti
Starší pacienti majú dostávať dávky v závislosti od závažnosti infekcie a od klírensu kreatinínu.

Poškodenie funkcie obličiek a pečene
Odporúčané začiatočné a udržiavacie dávky u pacientov s poruchou funkcie obličiek:

Klírens kreatinínu (ml/min/1,73 m²)	sérový kreatinín (µmol/l)	perorálna dávka (mg)
> 60	< 124	pozri zvyčajné dávkovanie
30-60	124 až 168	250-500 mg každých 12 hodín
< 30	> 169	250-500 mg každých 24 hodín
pacienti na hemodialýze	> 169	250-500 mg každých 24 hodín (po dialýze)
pacienti na peritoneálnej dialýze	> 169	250-500 mg každých 24 hodín

U pacientov s poškodením funkcie pečene nie je potrebná žiadna úprava dávkovania.

Dávkovanie u detí s poškodenou funkciou obličiek a/alebo pečene nebolo študované.

Spôsobpodávania
Tablety sa nemajú žuť, majú sa prehĺtať spolu s tekutinou. Môžu sa užívať v akomkoľvek čase, nezávisle od jedla. Užívanie nalačno urýchľuje absorpciu liečiva. Ciprofloxacín tablety sa nemajú užívať s mliečnymi výrobkami (napr. mlieko, jogurt) alebo ovocným džúsom s obsahom minerálov (napr. pomarančový džús obsahujúci kalcium) (pozri časť 4.5).

V závažných prípadoch alebo ak pacient nie je schopný užívať tablety (napr. pacienti dostávajúci umelú výživu) sa odporúča začať liečbu ciprofloxacínom intravenózne a pokračovať s intravenóznym podávaním, kým nie je možný prechod na perorálnu formu.


4.3 Kontraindikácie

- Precitlivenosť na liečivo, iné chinolóny alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok (pozri časť 6.1).
- Súbežné podávanie ciprofloxacínu a tizanidínu (pozri časť 4.5).



4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Závažné infekcie a zmiešané infekcie vyvolané grampozitívnymi a anaeróbnymi patogénmi
Monoterapia ciprofloxacínom nie je vhodná na liečbu závažných infekcií a infekcií, ktoré mohli byť vyvolané grampozitívnymi alebo anaeróbnymi patogénmi. Pri týchto infekciách sa má ciprofloxacín podávať súbežne s ďalšími vhodnými antibiotikami.

Streptokokové infekcie (vrátane infekcií vyvolaných Streptococcus pneumoniae)
Ciprofloxacín sa neodporúča podávať na liečbu streptokokových infekcií kvôli nedostatočnej účinnosti.

Infekcie pohlavných orgánov
Epididymálna orchitída a zápalové ochorenia panvy môžu byť vyvolané fluorochinolónmi rezistentnými voči Neisseria gonorrhoeae. Ciprofloxacín sa má podávať súbežne s inými vhodnými antibiotikami pokiaľ sa nevylúči infekcia vyvolaná Neisseria gonorrhoeae, rezistentná na ciprofloxacín. Pokiaľ sa po troch dňoch liečby nedosiahne klinické zlepšenie, liečba sa má prehodnotiť.

Intraabdominálne infekcie
O účinnosti ciprofloxacínu v liečbe intraabdominálnych infekcií po chirurgickom výkone sú len obmedzené údaje.

Cestovateľská hnačka
Pri voľbe liečby ciprofloxacínom sa má zohľadniť informácia o rezistencii ciprofloxacínu na patogény vyskytujúce sa v danej krajine.

Infekcie kostí a kĺbov
Ciprofloxacín sa má použiť v kombinácii s inými antibiotikami v závislosti od výsledkov mikrobiológie.

Inhalácia antraxu
Použitie u ľudí je založené na údajoch o citlivosti získaných in vitro a experimentálnych údajoch na zvieratách spolu s obmedzenými údajmi u ľudí. Ošetrujúci lekári majú postupovať podľa národne a/alebo medzinárodne dohodnutých dokumentov týkajúcich sa liečby infekcie vyvolanej inhaláciou antraxu.

Deti a adolescenti
Použitie ciprofloxacínu u detí a adolescentov má postupovať podľa dostupných oficiálnych odporúčaní.
Liečbu ciprofloxacínom má začať len lekár so skúsenosťami s liečbou cystickej fibrózy a/alebo závažných infekcií u detí a adolescentov.

Dokázalo sa, že ciprofloxacín spôsobuje artropatiu v nosných kĺboch juvenilných zvierat. Údaje o bezpečnosti z randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdie zameranej na použitie ciprofloxacínu u detí (ciprofloxacín: n=335, priemerný vek = 6,3 rokov; porovnávacie lieky: n=349, priemerný vek = 6,2 rokov; vekové rozmedzie = 1 až 17 rokov) odhalili výskyt suspektnej s liečivom súvisiacej artropatie (rozpoznanej z klinických znakov a symptómov spojených s kĺbmi) ku dňu +42 u 7,2 % a 4,6 %. Výskyt artropatie súvisiacej s liečivom bol počas 1-ročného sledovania 9,0 % a 5,7 %. Zvýšenie výskytu suspektnej s liečivom súvisiacej artropatie v čase nebolo medzi skupinami štatisticky významné. Liečba má začať len po starostlivom zvážení prínosu oproti riziku, z dôvodu možných nežiaducich udalostí súvisiacich s kĺbmi a/alebo s okolitým tkanivom.

Broncho-pulmonálne infekcie pri cystickej fibróze
Klinické skúšania zahŕňali deti a adolescentov vo veku 5‑17 rokov. Obmedzenejšie skúsenosti sú s liečbou detí vo veku medzi 1 a 5 rokov.

Komplikované infekcie močových ciest a pyelonefritída
O liečbe infekcií močových ciest s ciprofloxacínom sa má uvažovať keď nie je možné použiť iné liečby a liečba má byť založená na výsledkoch mikrobiológie. Klinické skúšania zahŕňali deti a adolescentov vo veku 1‑17 rokov.

Iné špecifické závažné infekcie
Iné závažné infekcie sa majú liečiť podľa oficiálnych odporúčaní alebo po starostlivom zvážení pomeru rizika a prínosu, keď iné liečby nie je možné aplikovať alebo po zlyhaní konvenčnej liečby a ak mikrobiologické výsledky potvrdia použitie ciprofloxacínu.
V klinických skúšaniach sa nehodnotilo použitie ciprofloxacínu na liečbu iných infekcií než sú vyššie uvedené a klinické skúsenosti sú obmedzené. Pri liečbe pacientov s týmito infekciami sa odporúča opatrnosť.

Hypersenzitivita
Po podaní jednorazovej dávky sa môže vyskytnúť hypersenzitivita a alergické reakcie, vrátane anafylaxie a anafylaktoidných reakcií (pozri časť 4.8) a tieto môžu byť život ohrozujúce. Ak sa takéto reakcie vyskytnú má sa liečba ciprofloxacínom prerušiť a má za začať s adekvátnou medicínskou liečbou.

Muskuloskeletálny systém
Ciprofloxacín sa vo všeobecnosti nemá používať u pacientov s ochorením šliach súvisiacim s liečbou chinolónmi v anamnéze. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa však po zistení patogénu mikrobiologickými testami a zhodnotení prínosu/rizika môže ciprofloxacín predpísať týmto pacientom na liečbu určitých závažných infekcií, najmä v prípade zlyhania štandardnej liečby alebo rezistencie na baktérie, ak bola vhodnosť použitia ciprofloxacínu potvrdená mikrobiologickými testami.
Dokonca už počas prvých 48 hodín liečby ciprofloxacínom sa môže objaviť tendinitída a ruptúra šliach (hlavne Achillovej šľachy), niekedy bilaterálna. Zápal a ruptúra šliach sa môže vyskytnúť aj niekoľko mesiacov po ukončení liečby ciprofloxacínom. Riziko tendinopatie môže byť zvýšené u starších pacientov alebo u pacientov súbežne liečených s kortikosteroidmi (pozri časť 4.8). Po objavení sa prvých známok tendinitídy (napr. bolestivý opuch, zápal), sa má liečba ciprofloxacínom prerušiť.
Postihnutá končatina sa nemá zaťažovať.
Ciprofloxacín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s ťažkou myasténiou (pozri časť 4.8).

Fotosenzitivita
Preukázalo sa, že ciprofloxacín vyvoláva fotosenzitívne reakcie. Pacienti užívajúci ciprofloxacín majú byť poučení, aby sa počas liečby ciprofloxacínom vyhli dlhšiemu vystavovaniu sa slnečným lúčom alebo UV žiareniu (pozri časť 4.8).

Centrálny nervový systém (CNS)
O ciprofloxacíne, podobne ako pri iných chinolónoch, je známe, že vyvolávajú záchvaty alebo znižujú prah záchvatov. Boli hlásené prípady status epilepticus. Ciprofloxacín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s poruchami CNS, ktoré by mohli viesť k záchvatom. Ak sa objavia záchvaty, liečba ciprofloxacínom sa má ukončiť (pozri časť 4.8). Psychické reakcie sa môžu vyskytnúť už po prvom podaní ciprofloxacínu. V zriedkavých prípadoch môžu depresia a psychóza viesť k suicidálnym predstavám/myšlienkám kulminujúcim do samovražedných pokusov a dokonanej samovraždy. Pri výskyte takýchto prípadoch sa musí liečba ciprofloxacínom prerušiť.
U pacientov dostávajúcich ciprofloxacín boli hlásené prípady polyneuropatie (podľa neurologických symptómov, ako sú bolesť, pálenie, senzorické poruchy alebo ochabnutosť svalstva vyskytujúcich sa jednotlivo alebo v kombinácii). Liečba ciprofloxacínom sa má ukončiť u pacientov, u ktorých sa vyskytnú symptómy neuropatie, zahŕňajúce bolesť, pálenie, brnenie, necitlivosť a/alebo slabosť, aby sa predišlo rozvoju stavu, ktorý je nezvratný (pozri časť 4.8).

Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Treba byť opatrný pri užívaní fluorochinolónov, vrátane ciprofloxacínu, u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre predĺženie QT intervalu, ako sú napríklad:
- vrodený dlhý QT syndróm,
- súbežné užívanie liekov o ktorých je známe, že predlžujú QT interval (napr. trieda IA a III, antiarytmiká, tricyklické antidepresíva, makrolidy, antipsychotiká),
- nekorigovaná nerovnováha elektrolytov (napr. hypokaliémia, hypomagneziémia),
- ochorenie srdca (napr. srdcové zlyhanie, infarkt myokardu, bradykardia).

Starší pacienti a ženy môžu byť citlivejší na lieky predlžujúce QTc. Preto je potrebná opatrnosť pri užívaní fluorochinolónov, vrátane ciprofloxacinu, u tejto populácie.
(pozri časť 4.2 Starší pacienti, časť 4.5, časť 4.8, časť 4.9).

Poruchy gastrointestinálneho traktu
Výskyt závažnej a pretrvávajúcej hnačky počas liečby alebo po liečbe (aj niekoľko týždňov po liečbe) môže naznačovať kolitídu súvisiacu s podávaním antibiotika (život ohrozujúca až fatálna). Tento stav vyžaduje okamžitú liečbu (pozri časť 4.8). V takýchto prípadoch sa má liečba ciprofloxacínom ihneď prerušiť a má sa začať vhodná liečba. Za týchto okolností sú antiperistaltiká kontraindikované.

Poruchy obličiek a močových ciest
V súvislosti s používaním ciprofloxacínu bola hlásená kryštalúria (pozri časť 4.8). Pacienti dostávajúci ciprofloxacín majú byť dostatočne hydratovaní a má sa vyhnúť nadmernej alkalite moču.

Porucha funkcie obličiek
Keďže ciprofloxacin je vo veľkej miere vylučovaný nezmenený obličkami, je potrebná úprava dávky u pacientov s poruchou funkcie obličiek ako je opísané v časti 4.2, aby sa zabránilo zvýšeniu výskytu nežiaducich reakcií vzhľadom k akumulácii ciprofloxacínu.

Poruchy pečene a žlčových ciest
Počas užívania ciprofloxacínu boli hlásené prípady hepatálnej nekrózy až život ohrozujúceho hepatálneho zlyhania (pozri časť 4.8). Ak sa objavia znaky a symptómy ochorenia pečene (ako sú anorexia, žltačka, tmavý moč, pruritus alebo citlivé brucho) liečba sa má ukončiť.

Deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy
U pacientov s poruchou činnosti glukóza-6-fosfátdehydrogenázy sa zaznamenali hemolytické reakcie. U týchto pacientov je potrebné sa vyhnúť podávaniu ciprofloxacínu pokiaľ potenciálny prínos neprevažuje možné riziko. V prípade liečby sa má monitorovať potenciálny výskyt hemolýzy.

Rezistencia
Počas liečby a po liečbe ciprofloxacínom sa môžu zistiť baktérie rezistentné na ciprofloxacín s alebo bez klinických prejavov superinfekcie. Obzvlášť počas dlhodobej liečby a pri liečbe nozokomiálnych infekcií a/alebo infekcií vyvolaných druhmi Staphylococcus a Pseudomonas aeruginosa existuje riziko pri selekcii baktérií rezistentných voči ciprofloxacínu.

Cytochróm P450
Ciprofloxacín inhibuje enzým CYP1A2 a tým môže spôsobiť zvýšenie sérovej koncentrácie súbežne podávaných liečiv, ktoré sú metabolizované týmto enzýmom (napr. teofylín, klozapín, olanzapín, ropinirol, tizanidín, duloxetín). Súbežné podávanie ciprofloxacínu s tizanidínom je kontraindikované. Z tohto dôvodu majú byť pacienti užívajúci vyššie uvedené liečivá súbežne s ciprofloxacínom pozorne sledovaní pre klinické príznaky predávkovania a môže byť potrebné stanoviť koncentrácie týchto liečiv v sére, najmä teofylínu (pozri časť 4.5).

Metotrexát
Súbežné použitie ciprofloxacínu s metotrexátom sa neodporúča (pozri časť 4.5).

Interakcie s laboratórnymi vyšetreniami
In-vitro účinok ciprofloxacínu proti Mycobacterium tuberculosis môže viesť k falošne negatívnym výsledkom mikrobiologických testov na vzorkách od pacientov liečených ciprofloxacínom.


4.5 Liekové a iné interakcie

Účinok iných liekov na ciprofloxacín:

Lieky o ktorých je známe, že predlžujú QT interval
Ciprofloxacin, podobne ako iné fluorochinolóny, sa majú užívať s opatrnosťou u pacientov užívajúcich lieky, o ktorých je známe, že predlžujú QT interval (napr. antiarytmiká triedy IA a III, tricyklické antidepresíva, makrolidy, antipsychotiká) (pozri časť 4.4).

Tvorba chelátových komplexov
Pri súbežnom p.o. podávaní ciprofloxacínu s liečivami a minerálnymi doplnkami obsahujúcimi polyvalentné katióny (napr. kalcium, magnézium, hliník, železo), polymérnymi viazačmi fosfátov (napr. sevelamer), sukralfátom alebo antacidami a vysoko pufrovanými liečivami (napr. tablety didanozínu) obsahujúcimi magnézium, hliník alebo kalcium je absorpcia ciprofloxacínu znížená. Ciprofloxacin-Teva sa má preto podávať buď 1-2 hodiny pred alebo minimálne 4 hodiny po užití vyššie uvedených liekov. Toto obmedzenie neplatí pre antacidá zo skupiny blokátorov H₂ receptorov.

Jedlo a mliečne výrobky
Jedlo s obsahom kalcia významne neovplyvňuje absorpciu. Súbežnému podávaniu mliečnych výrobkov alebo nápojov bohatých na minerály (napr. mlieko, jogurt, pomarančový džús obsahujúci kalcium) s ciprofloxacín je však potrebné sa vyhnúť, pretože absorpcia ciprofloxacínu môže byť znížená.

Probenecid
Probenecid inhibuje vylučovanie ciprofloxacínu obličkami. Súbežné podávanie probenecidu a ciprofloxacínu zvyšuje sérové koncentrácie ciprofloxacínu.

Metoklopramid
Metoklopramid urýchľuje absorpciu ciprofloxacínu (perorálneho), čoho dôsledkom je kratší čas dosiahnutia maximálnych plazmatických koncentrácií. Žiadny účinok nebol pozorovaný na biodostupnosť ciprofloxacínu.

Omeprazol
Súbežné podávanie liekov obsahujúcich ciprofloxacín a omeprazol vedie k miernemu zníženiu hodnôt C_max a AUC ciprofloxacínu.

Účinok ciprofloxacínu na iné lieky:

Tizanidín
Tizanidín sa nesmie podávať spolu s ciprofloxacínom (pozri časť 4.3). V klinickej štúdii na zdravých osobách sa pri súbežnom podávaní s ciprofloxacínom pozorovalo zvýšenie sérovej koncentrácie tizanidínu (nárast C_max: 7-násobný, rozsah: 4 až 21 násobne; nárast AUC:
10-násobne, rozsah: 6 až 24- násobne). Zvýšenie sérovej koncentrácie tizanidínu môže viesť k zosilneniu hypotenzného a sedatívneho účinku.

Metotrexát
Renálny tubulárny transport metotrexátu môže byť inhibovaný súbežným podávaním ciprofloxacínu, čo by mohlo viesť k zvýšeniu plazmatických hladín metotrexátu. To môže zvyšovať riziko toxických reakcií v súvislosti s metotrexátom. Súbežné podávanie sa neodporúča (pozri časť 4.4).

Teofylín
Súbežné podávanie ciprofloxacínu a teofylínu môže spôsobiť nežiaduce zvýšenie sérovej koncentrácie teofylínu. To môže viesť k vedľajším účinkom vyvolaných teofylínom, ktoré môžu byť v zriedkavých prípadoch život ohrozujúce alebo fatálne. Počas súbežného užívania sa majú kontrolovať sérové koncentrácie teofylínu a podľa potreby sa má znížiť dávka teofylínu (pozri časť 4.4).

Iné xantínové deriváty
Počas súbežného podávania ciprofloxacínu a kofeínu alebo pentoxifylínu (oxpentifylínu) boli zaznamenané zvýšené sérové koncentrácie týchto xantínových derivátov.

Fenytoín
Súbežné podávanie ciprofloxacínu a fenytoínu môže mať za následok zvýšené alebo znížené hladiny fenytoínu v sére, a preto sa odporúča sledovanie hladín fenytoínu.

Cyklosporín
Prechodné zvýšenie koncentrácie sérového kreatinínu bolo pozorované, keď sa lieky obsahujúce ciprofloxacín a cyklosporín podávali súbežne. Preto je u týchto pacientov potrebné často (dvakrát týždenne) kontrolovať koncentráciu sérového kreatinínu.
 
Antagonisty vitamínu K
Súbežné podávanie ciprofloxacínu s antagonistami vitamínu K môže zosilňovať jeho antikoagulačné účinky. Riziko závisí od základnej infekcie, veku a celkového stavu pacienta, preto je ťažké posúdiť, akou mierou prispieva ciprofloxacín k zvýšeniu INR (international normalized ratio). Počas liečby a krátko po súbežnom podávaní ciprofloxacínu s antagonistami vitamínu K (napr. warfarínom, acetokumarolom,fenprokumonom alebo fluindionom) sa má pravidelne monitorovať INR.

Glibenklamid
V osobitných prípadoch súbežné podávanie liekov obsahujúcich ciprofloxacín a glibenklamid môže zintenzívniť účinok glibenklamidu (hypoglykémia).

Duloxetín
V klinických štúdiách bolo preukázané, že súbežné užívanie duloxetínu so silnými inhibítormi izoenzýmu CYP450 1A2, ako je fluvoxamín, môže viesť k zvýšeniu hodnôt AUC a C_max duloxetínu. Hoci nie sú dostupné údaje o možných interakciách s ciprofloxacínom, podobné účinky možno očakávať pri súbežnom podaní (pozri časť 4.4).

Ropinirol
V klinickej štúdii sa preukázalo, že súbežné podávanie ropinirolu s ciprofloxacínom-stredne silný inhibítor izoenzýmu CYP450 1A2, vedie k zvýšeniu C_max ropinirolu o 60 % a AUC o 84 %. Počas súbežného podávania s ciprofloxacínom a krátko po súbežnej liečbe sa odporúča monitorovanie vedľajších účinkov súvisiacich s liečbou ropinirolom a podľa potreby úprava dávky (pozri časť 4.4).

Lidokain
U zdravých jedincov bolo preukázané, že súbežné užívanie liekov obsahujúcich lidokain s ciprofloxacínom, stredným inhibítorom izoenzýmu CYP450 1A2, znižuje klírens intravenózneho lidokaínu o 22 %. Hoci liečba lidokaínom bola dobre znášaná, môžu sa po súbežnom užívaní vyskytnúť interakcie s ciprofloxacínom, súvisiace s nežiaducimi účinkami.

Klozapín
Po súbežnom podávaní 250 mg ciprofloxacínu s klozapínom počas 7 dní sa zvýšili sérové koncentrácie klozapínu o 29 % a N-desmetylklozapínu o 31 %. Odporúča sa klinické pozorovanie a primeraná úprava dávkovania klozapínu počas a krátko po súbežnej liečbe s ciprofloxacínom (pozri časť 4.4).

Sildenafil
U zdravých jedincov bolo C_max  a AUC sildenafilu zvýšené približne dvojnásobne po perorálnej dávke 50 mg podávanej súbežne s 500 mg ciprofloxacínom. Preto je potrebná opatrnosť pri predpisovaní ciprofloxacínu súbežne so sildenafilom s prihliadnutím na riziká a prínosy.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita
Dostupné údaje o podávaní ciprofloxacínu gravidným ženám nenaznačujú malformačnú alebo feto/neonatálnu toxicitu ciprofloxacínu. Štúdie na zvieratách nepreukázali priame alebo nepriame škodlivé účinky na reprodukčnú toxicitu. U juvenilných a prenatálnych zvierat vystavených účinku chinolónov sa pozorovali účinky na nevyvinutú chrupku, a teda nie je možné vylúčiť, že liečivo by mohlo spôsobiť poškodenie kĺbovej chrupky u plodu (pozri časť 5.3). V rámci bezpečnostných opatrení sa odporúča vyhnúť používaniu ciprofloxacínu počas gravidity.

Laktácia
Ciprofloxacín sa vylučuje do materského mlieka. Kvôli možnému riziku poškodenia kĺbov sa ciprofloxacín nesmie užívať počas dojčenia.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Kvôli svojim účinkom na nervovú sústavu môže ciprofloxacín ovplyvniť reakčný čas. Z tohto dôvodu môže byť schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje narušená.

4.8 Nežiaduce účinky

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie lieku (ADR) sú nauzea a hnačka.

ADR získané z klinických štúdií a postmarketingového sledovania ciprofloxacínu (perorálna, intravenózna a sekvenčná liečba) zoradené podľa frekvencie výskytu sú uvedené nižšie. Analýza frekvencie výskytu zohľadňuje údaje získané pri perorálnom, ako aj intravenóznom podávaní.

Trieda orgánových systémov	Časté ≥1/100 až <1/10	Menej časté ≥1/1000 až <1/100	Zriedkavé ≥1/10 000 až <1/1000	Veľmi zriedkavé < 1/10 000	Neznáme(z dostupných údajov)
Infekcie a nákazy		Mykotické superinfekcie	kolitída vyvolaná antibiotikami (veľmi zriedkavo fatálna) (pozri časť 4.4)
Poruchy krvi a lymfatického systému		eozinofília	leukopénia, anémia, neutropénia, leukocytóza, trombocytopénia, trombocytémia	hemolytická anémia, agranulocytóza, pancytopénia (život ohrozujúca), útlm kostnej drene (život ohrozujúci)
Poruchy imunitného systému			alergická reakcia, alergický edém/angioedém	anafylaktická reakcia, anafylaktický šok (život ohrozujúci) (pozri časť 4.4), reakcia podobná sérovej chorobe
Poruchy metabolizmu a výživy		anorexia	hyperglykémia
Psychické poruchy		psychomotorická hyperaktivita/ agitácia	zmätenosť a dezorientácia, reakcia úzkosti, abnormálne sny, depresia (potenciálne kulminujúce do suicidálnych predstáv/myšlienok alebo suicidálnych pokusov a dokonanej samovraždy (pozri časť 4.4), halucinácie	psychotické reakcie (potenciálne kulminujúce do suicidálnych predstáv/myšlienok alebo suicidálnych pokusov a dokonanej samovraždy) (pozri časť 4.4)
Poruchy nervového systému		bolesť hlavy, závraty, poruchy spánku, poruchy chuti	parestézia, dyzastézia, hypoastézia, tras, záchvaty (vrátane status epilepticus pozri časť 4.4), vertigo	migréna, poruchy koordinácie, poruchy chôdze, poruchy čuchového nervu, intrakraniálna hypertenzia	periférna neuropatia (pozri časť 4.4)
Poruchy oka			poruchy videnia (napr. diplopia)	distorzia farieb
Poruchy ucha a labyrintu			tinitus, strata/poškodenie sluchu
Poruchy srdca a srdcovej činnosti			tachykardia		ventrikulárna arytmia, predĺženie QT intervalu, torsades de pointes (hlásené prevažne u pacientov s rizikovými faktormi pre QT predĺženie, EKG QT predĺženie (pozri časť 4.4 a 4.9)
Poruchy ciev			vazodilatácia, hypotenzia, synkopa	vaskulitída
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína			dyspnoe (vrátane astmatického stavu)
Poruchy gastrointestinálneho traktu	nauzea, hnačka	vracanie, gastrointestinálna a abdominálna bolesť, dyspepsia, flatulencia		pankreatitída
Poruchy pečene a žlčových ciest		zvýšené hodnoty transamináz, zvýšená hodnota bilirubínu	poškodenie funkcie pečene, cholestatická žltačka, hepatitída	nekróza pečene (veľmi zriedkavo až život ohrozujúce zlyhanie pečene) (pozri časť 4.4)
Poruchy kože a podkožného tkaniva		vyrážka, pruritus, urtikária	fotosenzitívne reakcie (pozri časť 4.4)	petechie, multiformný erytém, nodózny erytém, Stevensov-Johnsonov syndróm (potenciálne život ohrozujúci), toxická epidermálna nekrolýza (potenciálne život ohrozujúca)	Akútna generalizovaná exanthematózna pustulóza (AGEP)
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva'		muskuloskeletálna bolesť (napr. bolesť končatín, bolesť chrbta, bolesť na hrudi), artralgia	myalgia, artritída, zvýšený svalový tonus a kŕče	svalová slabosť, tendinitída, ruptúra šliach (najmä Achillovej šľachy) (pozri časť 4.4), exacerbácia symptómov ťažkej myasténie (pozri časť 4.4)
Poruchy obličiek a močových ciest		poškodenie funkcie obličiek	zlyhanie obličiek, hematúria, kryštalúria (pozri časť 4.4), tubulointersticiálna nefritída
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania		asténia, horúčka	edém, potenie (hyperhidróza)
Laboratórne a funkčné vyšetrenia		zvýšenie hodnoty alkalickej fosfatázy v krvi	abnormálna hladina protrombínu, zvýšená hodnota amylázy		Zvýšené INR (International normalised ratio) (u pacientov liečených antagonistami vitamínu K)

Pediatrickí pacienti
Výskyt vyššie spomenutej artropatie sa vzťahuje na údaje zo štúdií na dospelých. U detí je často hlásený výskyt artropatie (pozri časť 4.4).

4.9 Predávkovanie

Predávkovanie s 12 g viedlo k miernym symptómom toxicity. Akútne predávkovanie so 16 g spôsobilo náhle zlyhanie obličiek.
Symptómy predávkovania zahŕňajú závraty, tras, bolesť hlavy, únavu, záchvaty, halucinácie, zmätenosť, abdominálny diskomfort, poškodenie funkcie obličiek a pečene, ako aj kryštalúriu a hematúriu.
Bolo pozorovaná reverzibilná toxicita obličiek.
Okrem bežných pohotovostných opatrení napríklad vyprázdnenie žalúdka nasledované po lekárskom uhlí sa odporúča monitorovať renálne funkcie, vrátane stanovenia pH moču a acidifikácie kvôli prevencii kryštalúrie, ak je to potrebné. Antacída obsahujúce vápnik alebo horčík môžu teoreticky znížiť absorpciu ciprofloxacínu pri predávkovaní. Musí sa dodržiavať dobrá hydratácia pacientov. Iba malé množstvo ciprofloxacínu (< 10 %) sa odstráni z tela počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy.

V prípade predávkovania má byť implementovaná symptomatická liečba. Treba zaviesť sledovanie EKG vzhľadom k možnosti predĺženia QT intervalu.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Fluorochinolóny
ATC kód: J01M A02

Mechanizmus účinku:
Baktericídny účinok ciprofloxacínu, ako fluorochinolónového antibiotika, spočíva v inhibícii topoizomerázy II (DNA-gyrázy) aj topoizomerázy IV potrebnej na replikáciu, transkripciu, reparáciu a rekombináciu DNA baktérií.

PK/PD vzťah:
Účinnosť závisí predovšetkým od vzťahu medzi maximálnou koncentráciou v sére (C_max) a minimálnou inhibičnou koncentráciou (MIC) ciprofloxacínu na patogény a vzťahu medzi plochou pod krivkou (AUC) a MIC.

Mechanizmus rezistencie
In vitro rezistencia voči ciprofloxacínu sa získa postupným procesom mutácií v cieľových miestach DNA gyrázy aj topoizomerázy IV. Výsledný stupeň skríženej rezistencie u ciprofloxacínu a iných fluorochinolónov je rozdielny. Jednoduché mutácie nemôžu viesť ku klinickej rezistencii, viacpočetné mutácie zvyčajne vedú ku klinickej rezistencii na viaceré alebo všetky liečivá v rámci skupiny.
Mechanizmy rezistencie, ako sú nepriepustnosť a/alebo refluxná pumpa môžu mať rozličný vplyv na citlivosť na fluorochinolóny, ktorý závisí od fyzikálnochemických vlastností rôznych liečiv v rámci skupiny a od afinity transportného systému pre jednotlivé liečivá.
In vitro mechanizmus rezistencie sa často pozoroval na klinických izolátoch.
Mechanizmy rezistencie, ktoré inaktivujú iné antibiotiká, ako sú prestupové bariéry (bežné pri druhoch Pseudomonas aeruginosa) a efluxné mechanizmy môžu ovplyvniť citlivosť na ciprofloxacín. Bola zaznamenaná plazmidmi sprostredkovaná rezistencia kódovaná qnr-génmi.

Spektrum účinku:
Hraničné parametre oddeľujú citlivé kmene od stredne citlivých kmeňov a tie od rezistentných kmeňov:


Odporúčania EUCAST

Mikroorganizmy Citlivosť Rezistencia
Enterobacteria S£0,5 mg/l R>1 mg/l
Pseudomonas S£0,5 mg/l R>1 mg/l
Acinetobacter S£1 mg/l R>1 mg/l
Staphylococcus spp.¹ S£1 mg/l R>1 mg/l
Haemophilis influenzae a
Moraxella catarrhalis S£0,5 mg/l R>0,5 mg/l
Neisseria gonorrhoeae S£0,03 mg/l R>0,06 mg/l
Neisseria meningitidis S£0,03 mg/l R>0,06 mg/l
Hraničné hodnoty nesúvisiace s druhmi^* S£0,5 mg/l R>1 mg/l

¹ Staphylococcus spp. – hraničné hodnoty súvisia s liečbou vysokými dávkami ciprofloxacínu
^* Hraničné hodnoty nesúvisiace s druhmi boli stanovené prevažne na základe PK/PD údajov a sú nezávislé od distribúcií MIC špecifickými druhmi. Používajú sa len pri druhoch, ktoré nemajú stanovené druhovo-špecifické hraničné hodnoty, nie pri druhoch, pre ktoré sa neodporúča zisťovanie citlivosti.

Prevalencia získanej rezistencie sa môže u určitých druhov geograficky a s časom meniť. Preto je dôležité získať informácie o lokálnej rezistencii vzorky, obzvlášť ak sa lieči viacero závažných infekcií. Ak je lokálna prevalencia rezistencie, pokiaľ ide o prínos liečby aspoň pri niektorých typoch infekcií otázna, je nutné poradiť sa s odborníkom.

Skupiny zodpovedajúcich druhov podľa citlivosti na ciprofloxacín (pre kmene Streptococcus, pozri časť 4.4)

Citlivé mikroorganizmy

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy
Bacillus anthracis (1)

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy
Aeromonas spp.
Brucella spp.
Citrobacter koseri
Francisella tularensis
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae*
Legionella spp.
Moraxella catarhalis*
Neisseria meningitidis
Pasteurella spp.
Salmonella spp.*
Shigella spp.*
Vibrio spp.
Yersinia pestis

Anaeróbne mikroorganizmy
Mobiluncus

Iné mikroorganizmy
Chlamydia trachomatis ($)
Chlamydia pneumoniae ($)
Mycoplasma hominis ($)
Mycoplasma pneumoniae ($)

Stredne citlivé mikroorganizmy

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy
Enterococcus faecalis ($)
Staphylococcus spp.*(2)

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy
Acinetobacter baumannii +
Burkholderia cepacia +*
Campylobacter spp. +*
Citrobacter freundii *
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae *
Escherichia coli *
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae *
Morganella morganii *
Neisseria gonorrhoeae *
Proteus mirabilis *
Proteus vulgaris *
Providencia spp.
Pseudomonas aeruginosa *
Pseudomonas fluorescens
Serratia marcescens *

Anaeróbne mikroorganizmy
Peptostreptococcus spp.
Propionibacterium acnes

V podstate rezistentné mikroorganizmy:

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy
Actinomyces
Enterococcus faecium
Listeria monocytogenes

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy
Stenotrophomonas maltophilia

Anaeróbne mikroorganizmy
okrem vyššie uvedených

Iné mikroorganizmy
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealitycum


* Klinická účinnosť bola dokázaná u citlivých izolátov v schválených klinických indikáciách
+ Miera rezistencie ³50 % v jednej alebo viacerých EU krajinách
($) Prirodzená stredná citlivosť bez prítomnosti získaných mechanizmov rezistencie
(1) Štúdie uskutočnené na experimentálnych zvieratách s infekciami po inhalácii spór Bacillus anthracis odhalili, že včasnou liečbou antibiotikami po inhalácii sa predchádza výskytu ochorenia ak je liečba založená na znížení počtu spór v organizme pod infekčnú dávku. Odporúčané použitie u ľudí je primárne založené na in vitro citlivosti a na experimentálnych údajoch na zvieratách a obmedzených údajoch u ľudí. Dvojmesačná liečba u dospelých s perorálnymi dávkami ciprofloxacínu 500 mg dvakrát denne sa považovala za účinnú v prevencii infekcií vyvolaných inhaláciou antraxu u ľudí. Ošetrujúci lekár má postupovať podľa národne a/alebo medzinárodne dohodnutých dokumentov týkajúcich sa liečby infekcií po inhalácii antraxu.
(2) S. aureus rezistentný na meticilín veľmi často vykazuje rezistenciu aj na fluorochinolóny. Miera rezistencie na meticilín sa pohybuje okolo 20 až 50 % v rámci všetkých stafylokokových druhov a pri nozokomiálnych izolátoch je zvyčajne vyššia.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia
Po perorálnom podaní jednorazových dávok 250 mg, 500 mg a 750 mg tabliet ciprofloxacínu sa ciprofloxacín absorbuje rýchlo a vo veľkej miere, prevažne v tenkom čreve, a dosahuje maximálne sérové koncentrácie po 1-2 hodinách.
Po podaní jednorazových dávok 100-750 mg sa dosiahnu maximálne sérové koncentrácie (C_max ) závislé od dávky medzi 0,56 až 3,7 mg/l. Sérové koncentrácie stúpajú úmerne s dávkami do 1000 mg.
Absolútna biodostupnosť je približne 70 až 80 %.
Perorálna dávka 500 mg podávaná každých 12 hodín preukázala plochu pod krivkou závislosti koncentrácie od času (AUC) zodpovedajúcu AUC zistenej po intravenóznej infúzii 400 mg ciprofloxacínu počas 60 minút každých 12 hodín.

Distribúcia
Väzba ciprofloxacínu na bielkoviny je nízka (20-30 %). Ciprofloxacín je prítomný v plazme predovšetkým v neionizovanej forme a distribučný objem v rovnovážnom stave je 2–3 l/kg telesnej hmotnosti. Ciprofloxacín preniká vo vysokých koncentráciách do rôznych tkanív, ako sú pľúca (epitelová tekutina, alveolárne makrofágy, bioptické tkanivo), sínusy, zapálené lézie (tekutiny v pľuzgieri) a urogenitálneho traktu (moč, prostata, endometrium), kde celkové koncentrácie prevyšujú zodpovedajúce hladiny v sére.


Metabolizmus
Zaznamenali sa nízke koncentrácie štyroch metabolitov, ktoré boli identifikované ako: desetylénciprofloxacín (M 1), sulfociprofloxacín (M 2), oxociprofloxacín (M 3) a formylciprofloxacín (M 4). Metabolity vykazujú in vitro antimikrobiálnu aktivitu, ale nižšieho stupňa ako pôvodná zlúčenina.
Ciprofloxacín je známy ako stredne silný inhibítor izoenzýmu CYP450 1A2.

Eliminácia
Ciprofloxacín sa vylučuje prevažne v nezmenenej forme, v najväčšej miere močom a v menšom rozsahu stolicou. Sérový polčas eliminácie u osôb s normálnou funkciou obličiek je približne 4-7 hodín.

Exkrécia ciprofloxacínu (v % z podanej dávky):
	Perorálne podanie
	moč	stolica
ciprofloxacín	44,7	25,0
metabolity (M1-M4)	11,3	7,5

Renálny klírens je medzi 180-300 ml/kg/hod a celkový klírens je medzi 480-600 ml/kg/hod. Ciprofloxacín podlieha glomerulárnej filtrácii aj tubulárnej sekrécii. Závažné poškodenie funkcie obličiek vedie k zvýšeniu polčasu ciprofloxacínu až o 12 hodín.

Nerenálny klírens ciprofloxacínu je spôsobený hlavne v dôsledku aktívnej transintestinálnej sekrécie a metabolizmu. 1 % dávky sa vylučuje žlčou. Ciprofloxacín je prítomný v žlči vo vysokých koncentráciách.

Pediatrickí pacienti
Farmakokinetické údaje u pediatrických pacientov sú obmedzené.

V štúdii u detí neboli hodnoty Cmax a AUC závislé od veku (nad 1 rok). Nepozorovalo sa žiadne významné zvýšenie hodnôt Cmax a AUC po podaní viacerých dávok (10 mg/kg trikrát denne).

U 10 detí s ťažkou sepsou bolo Cmax 6,1 mg/l (rozsah 4,6-8,3 mg/l) po intravenóznej infúzii 10 mg/kg trvajúcej hodinu u detí mladších ako 1 rok v porovnaní s 7,2 mg/l (rozsah 4,7-11,8 mg/l) u detí od 1 do 5 rokov. Hodnoty AUC u jednotlivých skupín boli 17,4 mg.hod/l (rozsah 11,8-32,0 mg.hod/l) a 16,5 mg.hod/l (rozsah 11,0-23,8 mg.hod/l).

Tieto hodnoty spadajú do rozsahu hláseného u dospelých pri podávaní terapeutických dávok. Na základe populačnej analýzy farmakokinetických údajov u pediatrických pacientov s rôznymi infekciami je predpokladaný priemerný biologický polčas u detí približne 4-5 hodín a biodostupnosť po podaní perorálnej suspenzie je medzi 50 až 80 %.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje získané na základe obvyklých štúdií toxicity po podaní jednorazovej dávky, toxicity po opakovanom podávaní, karcinogénneho potenciálu a reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Podobne ako iné chinolóny, ciprofloxacín je fototoxický u zvierat pri klinicky relevantných expozičných hladinách. Údaje o fotomutagenicite/fotokarcinogenite ukazujú slabý fotomutagénny alebo fototumorogénny účinok ciprofloxacínu in vitro a v skúšaniach na zvieratách. Tento účinok bol porovnateľný s účinkom iných inhibítorov gyrázy.

Znášanlivosť týkajúca sa kĺbov
Tak ako sa hlásilo u iných inhibítorov gyrázy, ciprofloxacín spôsobuje poškodenie veľkých nosných kĺbov u nedospelých zvierat. Rozsah poškodenia chrupiek sa líši v závislosti od veku, živočíšneho druhu a dávky; poškodenie je možné znížiť nezaťažovaním kĺbov. V štúdii na dospelých zvieratách (potkany, psy) sa nedokázalo poškodenie chrupiek. V štúdii na mladých psoch rasy beagle spôsobil ciprofloxacín v terapeutických dávkach kĺbové zmeny po dvoch týždňoch liečby, ktoré boli stále pozorované po 5 mesiacoch.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Jadro tablety:
Mikrokryštalická celulóza
Povidón K-30
Sodná soľ kroskarmelózy
Koloidný oxid kremičitý
Magnéziumstearát

Filmový obal:
Hypromelóza
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol 400

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Priehľadný alebo biely nepriehľadný PVC/PVdC/hliníkový blister v papierových škatuliach

250 mg:
Veľkosti balenia: 8, 10, 12, 16, 20, 30, 100 a 160 filmom obalených tabliet. Nemocničné balenia s 50 a 160 filmom obalenými tabletami.

500 mg:
Veľkosti balenia: 6, 8, 10, 12, , 16, 20, 30, 100, 120 (jednotková dávka) a 160 filmom obalených tabliet. Nemocničné balenia s 50, 100 a 160 filmom obalenými tabletami.

750 mg:
Veľkosti balenia: 8, 10, 12, 16, 20, 30, 100 a 160 filmom obalených tabliet. Nemocničné balenia s 50, 100 a 160 filmom obalenými tabletami.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.
Radlická 3185/1c, 150 00 Praha, Česká republika


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

250 mg:42/0032/07-S
500 mg: 42/0033/07-S
750 mg: 42/0034/07-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 29.01.2007
Dátum posledného predĺženia registrácie: 13.12.2010


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

06/2013