usný nesmie byť podaný v koncentráciách vyšších ako 70% -75%, aby bol zaručený bezpečný podiel kyslíka. U pacientov so zníženou oxygenáciou je potrebné podávať bezpečný podiel kyslíka.

Pediatrická populácia

Nie je žiadny rozdiel v odporúčanom dávkovaní pre pediatrickú populáciu. Avšak, je potrebné vziať do úvahy potenciálne riziko zvýšenej sedácie a ohrozenie ochranných reflexov pri použití oxidu dusného u pediatrickej populácie.

Spôsob podávania

Oxid dusný musí byť podávaný inhalačne, buď spontánne alebo riadenou ventiláciou. Musí byť podávaný v kombinácii s kyslíkom, pomocou špeciálneho zariadenia vykonávajúceho miešanie oxidu dusného s medicinálnym kyslíkom. Zariadenie musí byť vybavené monitorom pre meranie obsahu kyslíka a alarmom, pre prípad poklesu koncentrácie kyslíka pod 21%.
Oxid dusný má byť podávaný len v miestnostiach s vhodnou ventiláciou a / alebo so zariadením zabraňujúcim vzniku nadmernej koncentrácie oxidu dusného v okolitom vzduchu. (pozri časť 4.4.).

4.3 Kontraindikácie

Počas inhalácie oxidu dusného môže dôjsť k expanzii plynových bublín (plynová embólia) a priestorov naplnených plynom vzhľadom k vyššiemu difúznemu koeficientu oxidu dusného.
Oxid dusný je kontraindikovaný:
- U pacientov s ochorením alebo príznakmi pneumotoraxu, plynovou embóliou, alebo v ďalších prípadoch, kedy sú telesné tekutiny naplnené plynom napríklad:
- bezprostredne po potápaní (riziko dekompresnej choroby)
- po kardiopulmonárnom by-passe pri použití mimotelového obehu
- pri vážnom poranení hlavy
- u pacientov po nedávnej vnútroočnej aplikácii plynu (napr. SF₆, C₃F₈), kým sa zmienený plyn kompletne neabsorbuje, vzhľadom na riziko ďalšej expanzie plynovej bubliny, ktorá môže spôsobiť oslepnutie
- u pacientov s ťažkou brušnou distenziou plynmi
- počas alebo ihneď po operácii stredného ucha
- U pacientov so srdcovou nedostatočnosťou alebo ťažkou srdcovou poruchou (napr. po operácii srdca), keď malý kardiodepresívny účinok oxidu dusného môže zapríčiniť zhoršenie srdcového výkonu.
- U pacientov s prejavmi zmätenosti, zmenami kognitívnych funkcií alebo inými prejavmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku, pretože oxid dusný môže spôsobiť ďalšie zvýšenie intrakraniálneho tlaku.
- Pri analgézii u pacientov so zníženým vedomím a / alebo schopnosťou spolupracovať z dôvodu rizika straty obranných reflexov.
- V tehotenstve (pozri časť 4.6.).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Osobitné upozornenia

V pracovnom prostredí by mala byť udržiavaná čo možno najnižšia koncentrácia oxidu dusného, ktorá zodpovedá národným predpisom.
V súčasnej dobe nie je možné jednoznačne určiť príčinnú súvislosť medzi expozíciou stopovým množstvám oxidu dusného a akýmikoľvek negatívnymi účinkami na zdravotný stav. Riziko poškodenia plodnosti, ktoré bolo hlásené po chronickej expozícii nízkymi koncentráciami oxidu dusného v zle vetraných priestoroch u lekárskeho a zdravotníckeho personálu nemožno úplne vylúčiť.
Operačné miestnosti, kde sa často používa oxid dusný, musia mať vhodnú ventiláciu alebo systém pre odvod prebytočného plynu, ktorý umožní udržanie koncentrácií oxidu dusného v okolitom prostredí pod limitmi národných smerníc.

NIONTIX môže byť podávaný iba tam, kde je možné ho kombinovať s kyslíkom a v prítomnosti personálu so znalosťou poskytnutia prvej pomoci.

Osobitné upozornenia pri používaní

Experimentálne bolo preukázané, že oxid dusný má slabo depresívne účinky na kontraktilitu srdcového svalstva, čo je kompenzované miernym zvýšením sympatickej stimulácie srdca, takže nie je zaznamenaný vplyv na obehovú sústavu. Napriek tomu sa musí oxid dusný podávať pacientom so srdcovou nedostatočnosťou alebo ťažkou srdcovou poruchou s opatrnosťou.

Oxid dusný zasahuje do metabolizmu vitamínu B12 a kyseliny listovej, preto musí byť používaný opatrne u pacientov s podozrením na ich nedostatok, t.j. pri zníženom príjme a / alebo absorpcii alebo genetickej odchýlke systému, a u imunodeficientných pacientov.
Oxid dusný sa nemá používať dlhodobo, napríklad ako sedatívum na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Po používaní dlhšom ako 6 hodín sa má starostlivo zvážiť substitučná terapia vitamínom B12 a kyselinou listovou.
Oxid dusný môže vo vysokých koncentráciách (> 50%) viesť k strate laryngeálnych reflexov a k zníženiu úrovne vedomia. V koncentráciách vyšších ako 60 - 70% často spôsobuje bezvedomie a riziko poškodenia laryngeálnych reflexov sa zvyšuje.
Podávanie NIONTIXU môže zvýšiť tlak v katétrizačných balónikoch, napr. pri tracheálnej intubácii.
Oxid dusný sa nemá používať počas laserovej operácie dýchacích ciest, z dôvodov rizika explozívneho požiaru.
Pri celkovej anestézii vysoko koncentrovaným oxidom dusným je riziko hypoxémie (difúznej hypoxémie) častým klinickým problémom, ktorý nie je závislý iba na zložení alveolárneho vzduchu, ale aj na reakcii pacienta na hypoxiu, hyperkapniu a hypoventiláciu. Po celkovej anestézii sa odporúča dodávať kyslík a monitorovať saturáciu kyslíkom pulzným oxymetrom, kým pacient nejaví adekvátne známky zotavenia.

Oxid dusný spôsobuje zvýšenie tlaku v strednom uchu.

Pediatrická populácia
Oxid dusný sa šíri do vzduchom vyplnených priestorov a môže tak zvýšiť objem / tlak v týchto priestoroch, napr. plyn v strednom uchu.

4.5 Liekové a iné interakcie

Kombinácia s anestetikami, sedatívami a analgetikami
Oxid dusný ovplyvňuje aditívnym spôsobom účinok iných, súčasne podaných inhalačných anestetík. Ovplyvňuje tiež účinok intravenóznych anestetík.
Tieto interakcie majú v klinickej praxi jasný efekt, pokles potrebnej dávky pre ďalšie agens kombinované s oxidom dusným, čo spôsobuje menší útlm kardiovaskulárnej a dýchacej sústavy, depresie a zvýšenie rýchlosti precitnutia.

Kombinácia s methotrexátom
Ak je oxid dusný podávaný s methotrexátom, má synergický účinok na metabolizmus kyseliny listovej. Z pokusov na zvieratách vyplýva, že chemoterapeutické účinky methotrexátu sa zvyšujú, rovnako ako jeho toxicita. Napriek tomu sa v klinickej praxi u ľudí zaznamenalo len veľmi málo takýchto prípadov.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita
Oxid dusný môže narušiť metabolizmus kyseliny listovej (pozri časť 4.4).
Štúdie na zvieratách preukázali teratogénny efekt, pokiaľ bol oxid dusný podávaný v priebehu počiatočného štádia gravidity vo vysokých koncentráciách a/alebo dlhodobo (pozri časť 5.3).
Teratogénny efekt nebol nikdy pozorovaný na ľuďoch. Epidemiologické údaje sú na vyhodnotenie potenciálnych škodlivých vplyvov na embryo-fetálny vývoj nedostatočné. Preto sa neodporúča používanie NIONTIXU v priebehu prvých dvoch trimestrov gravidity. Môže byť bezpečne používaný v priebehu pôrodu.

Dojčenie

NIONTIX, plyn na inhaláciu môže byť použitý u dojčiacich žien.

Fertilita
Predklinické údaje nepotvrdili vplyvy na plodnosť. Prechodný pokles plodnosti sa preukázal pri dávkach oveľa vyšších než je odporúčaná klinická dávka (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko spojené s chronickým vystavením na pracovisku nemožno vylúčiť. (pozri časť 4.4).

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Oxid dusný ovplyvňuje kognitívne a psychomotorické funkcie.
Oxid dusný je po inhalácii rýchlo vylúčený z tela a nežiaduce psychomotorické účinky sú len zriedkavo preukázané 20 minút po ukončení podávania.
Ak sa oxid dusný používa ako jediné analgetické alebo sedatívne agens, neodporúča sa riadenie a obsluha strojov najmenej 30 minút po ukončení jeho podávania a pokiaľ nie je pacient uznaný lekárom za spôsobilého.

4.8 Nežiaduce účinky

Pri použití oxidu dusného ako jediného agens:

Časté (>1/100 až <1/10):
Všeobecné poruchy: závrat, pocit intoxikácie
Poruchy gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť a vracanie

Menej časté (>1/1000 až <1/100):
Poruchy ucha a labyrintu: pocit tlaku v strednom uchu
Poruchy gastrointestinálneho traktu: plynatosť, zvýšený objem plynu v črevách

Pri použití oxidu dusného ako súčasť celkovej anestézie:
Časté (>1/100 až <1/10):
Poruchy gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť a vracanie

Menej časté (>1/1000 až <1/100):
Poruchy ucha a labyrintu: pocit tlaku v strednom uchu
Poruchy gastrointestinálneho traktu: plynatosť, zvýšený objem plynu v črevách

Veľmi zriedkavé (<1/10,000):
Poruchy spôsobené nedostatkom vitamínu B12, alebo narušení metionín syntetázy
Poruchy krvi a lymfatického systému: megaloblastická anémia, leukopénia
Poruchy nervového systému: polyneuropatia a myelopatia
Psychické poruchy: psychóza
Pri podozrení alebo pri preukázaní nedostatku vitamínu B12, alebo v prípade príznakov poruchy metionín-syntázy, má byť zahájená substitučná terapia vitamínom B.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

Oxid dusný musí byť vždy podávaný v kombinácii s dostatočným množstvom kyslíka z dôvodu zabezpečenia dostatočného zásobovania organizmu kyslíkom. Prístroje musia dodávať koncentrácie kyslíka aspoň 21%.
Nadmerná inhalácia oxidu dusného spôsobuje hypoxémiu a bezvedomie.
V prípade náhodného predávkovania (napr. koncentrácia ohrozujúca dostatočný prísun kyslíka), môže sa vyvinúť hypoxia a ischémia. V tomto prípade sa má koncentrácia oxidu dusného znížiť alebo úplne prerušiť jeho podávanie. Podiel kyslíka sa má zvýšiť a podávať tak dlho, kým pacient nespĺňa kritériá adekvátnej oxygenácie.
Dlhšie ako niekoľko hodín bez prestávky nesmie byť oxid dusný používaný. Tiež nesmie byť používaný opakovane bez monitoringu hematologických parametrov.
U pacientov so srdcovým zlyhaním môžu menšie kardiodepresívne účinky oxidu dusného spôsobiť ďalšie zhoršenie srdcového výkonu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Iné celkové anestetiká

ATC skupina : N01AX13

Presný farmakologický mechanizmus sprostredkovania analgézie oxidom dusným nebol doteraz plne objasnený, ale je známe, že má účinky na rad CNS neurotransmiterových systémov vrátane endogénnych opioidných a noradrenergných prenosov do miechy.
Oxid dusný má tiež vplyv na GABA-receptorové systémy .
Intenzita analgetického účinku závisí na psychickom stave pacienta. Účinok na vnímanie bolesti a kognitívne funkcie je závislý na dávke oxidu dusného.
Pri inhalácii koncentrácií oxidu dusného do 50-60% vykazuje oxid dusný rastúce analgetické účinky a účinky na kognitívne funkcie. To vedie k analgézii a sedácii pri vedomí: pacient je relaxovaný.
Pri koncentrácii medzi 60-70% spôsobuje ľahkú anestéziu vyznačujúcu sa bezvedomím, stratou reakcie na verbálne príkazy a na ľahké dotykové stimulácie.
Ak je oxid dusný kombinovaný s ďalšími anestetikami alebo analgetikami, anestézia sa prehlbuje.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Oxid dusný je podávaný inhalačne a jeho absorpcia je závislá na tlakovom gradiente medzi inhalovaným vzduchom a krvou, ktorá preteká skrz ventilované alveoly.
Distribúcia v organizme je závislá na rozpustnosti oxidu dusného, ktorá je určená distribučným koeficientom pre jednotlivé tkanivá. Jeho nízka rozpustnosť v krvi, ako aj v ďalších kompartmentoch, vedie k rýchlemu vyrovnaniu medzi vdychovanou a konečnou vydychovanou koncentráciou plynu. Adsorpcia oxidu dusného je rýchla. Do rovnováhy je oxid dusný uvedený rýchlejšie ako iné inhalačné anestetiká. Oxid dusný nie je v organizme metabolizovaný, je vylučovaný vo vydychovanom vzduchu. Eliminácia je výlučne závislá na alveolárnej exkrécii a ventilácii. Čas potrebný k eliminácii oxidu dusného po prerušení podávania je podobný času saturácie plynom. Kvôli nízkej rozpustnosti v krvi a v ostatných tkanivách je jeho adsorpcia aj eliminácia rýchla, relatívne rýchlejšia ako u iných inhalačných anestetík.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje týkajúce sa bezpečnosti oxidu dusného sú založené na publikovaných farmakologických štúdiách.
Prolongovaná expozícia 15 - 50%-ným oxidom dusným spôsobuje neuropatiu.
Teratogénny efekt oxidu dusného bol pozorovaný u potkanov po chronickej expozícii dávkami vyššími ako 500 ppm.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Žiadne.

6.2 Inkompatibility

NIONTIX, plyn na inhaláciu môže byť podávaný v kombinácii so vzduchom, medicinálnym kyslíkom a halogénovanými inhalačnými anestetikami.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky pre tlakové fľaše s objemom do 5 l
5 rokov na tlakové fľaše s objemom viac ako 5 l

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

 

Pre dlhodobé skladovanie je doporučená teplota od -20°C do +40°C. Fľaše môžu byť krátkodobo vystavené teplotám až do +60°C.
Tlakové fľaše musia byť skladované na dobre vetraných miestach, určených na skladovanie medicinálnych plynov.
Tlakové fľaše musia byť skladované pod strechou, chránené pred vplyvmi počasia a vetra, uchovávané v suchu a čistote, mimo dosahu horľavých materiálov.
Majú sa vykonať opatrenia na zabránenie otrasov a pádov.
Tlakové fľaše obsahujúce iné druhy plynov sa musia uchovávať oddelene. Plné a prázdne tlakové fľaše sa musia skladovať oddelene.

Transport tlakových fliaš

Väčšie tlakové fľaše musia byť prepravované vhodným typom vozidla. Osobitná pozornosť sa musí venovať na zabezpečenie toho, aby sa pripojené zariadenia náhodne neuvoľnili.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Obaly a ventily (vrátane materiálu):
2 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne:	1,5 kg
Obsah:	810 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

2 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom so spätnou klapkou z chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	1,5 kg
Obsah:	810 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

3 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne:	2,25 kg
Obsah:	1 215 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

3 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom so spätnou klapkou z chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	2,25 kg
Obsah:	1 215 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

3 l hliníková / oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze / niklovo-chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	2 kg
Obsah:	1 080 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

5 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne:	3,75 kg
Obsah:	2 025 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

5 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom so spätnou klapkou z chrómovej mosadze.'

Hmotnosť náplne:	3,75 kg
Obsah:	2 025 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

5 l hliníková / oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze / niklovo-chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	3 kg
Obsah:	1 630 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

10 l oceľová s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne:	7,5 kg
Obsah:	4 100 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

10 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom so spätnou klapkou z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne:	7,5 kg
Obsah:	4 100 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

10 l hliníková / oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze / niklovo-chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	7 kg
Obsah:	3 800 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

14.3 l hliníková / oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze / niklovo-chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	10 kg
Obsah:	5 400 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

40 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze / niklovo-chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	30 kg
Obsah:	16 200 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

40 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom so spätnou klapkou z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne::	30 kg
Obsah:	16 200 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

46.7 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze / niklovo-chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	35 kg
Obsah:	19 000 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

50 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne:	37,5 kg
Obsah:	20 300 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

50 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom so spätnou klapkou z chrómovej mosadze

Hmotnosť náplne:	37,5 kg
Obsah:	20 300 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

50 l oceľová fľaša s uzatváracím ventilom z chrómovej mosadze / niklovo-chrómovej mosadze.

Hmotnosť náplne:	37 kg
Obsah:	20 000 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

Zväzok 12 x 40 l oceľových fliaš s uzatváracím ventilom z mosadze

Hmotnosť náplne:	360 kg
Obsah:	195 000 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

Zväzok 12 x 50 l oceľových fliaš s uzatváracím ventilom z mosadze

Hmotnosť náplne:	450 kg
Obsah:	244 000 litrov plynu pri tlaku 1 bar a teplote 15 ° C

Pozn.: Závit uzatváracieho ventilu alebo uzatváracieho ventilu so spätnou klapkou má rozmer G 3/8 "

Farebné značenie

Horná časť fľaše	modrá	číslo odtieňa RAL: 5010
Telo fľaše	biela	číslo odtienia RAL: 9010

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekmi

Všeobecné

Nikdy nepoužívajte olej alebo mazivá, ak ventil tlakovej fľaše nie je možné otvoriť alebo ak je ťažké napojiť odberové zariadenie. Dotýkajte sa ventilov a zariadení k nim patriacich len čistými a nemastnými rukami (napr. krém na ruky). Používajte len štandardné odberové zariadenia, určené pre oxid dusný.
Pred prvým použitím skontrolujte, či tlakový ventil je vybavený plastovým krytom.

Príprava na použitie

Pred použitím odstráňte z tlakového ventilu plastový kryt.
Používajte len odberové zariadenia určené pre medicinálny oxid dusný.
Skontrolujte, či pripojenie k odberovému zariadeniu je čisté a v dobrom stave.
Nikdy nepoužívajte kliešte pri pripájaní regulátorov tlaku/prietoku, ktoré sú určené na manuálne spojenie. Môže dôjsť k ich poškodeniu.
Nikdy neotvárajte ventil násilím.
Skontrolujte tesnosť podľa inštrukcií patriacich k regulátoru. Nepokúšajte sa napraviť únik z ventilu alebo zariadenia akýmkoľvek iným spôsobom ako výmenou tesnenia alebo „O“ krúžku.
V prípade úniku zatvorte ventil a odpojte regulátor. Označte poškodené tlakové fľaše, odsuňte ich na stranu a vráťte ich na reklamáciu do Linde Gas.

Použitie tlakovej fľaše s plynom

V miestnostiach s oxidom dusným je zakázané fajčiť a manipulovať s otvoreným ohňom.
Medicinálne plyny môžu byť používané len pre medicinálne účely.
Počas používania musí byť tlaková fľaša zabezpečená proti pádu, napr. retiazkou.
Ak v nádobe zostalo malé množstvo plynu, tlakový ventil má byť uzatvorený. Je dôležité ponechať vo fľaši malý zostatkový tlak, aby sa zabránilo kontaminácii.
Po ukončení odberu má byť ventil zatvorený normálnou silou a regulátor alebo prípojka odtlakované.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Linde Gas k.s.
Tuhovská 3
831 06 Bratislava
Slovenská republika


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

 05/0373/09-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 16. júla 2009
Dátum posledného predĺženia registrácie: 28. marca 2014


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

08/2017