N
ovorodenci
Pri neonatálnej myasténii sa zvyčajne preferuje liečba neostigmínom. Ak sa to však pokladá za nevhodné (napríklad z dôvodu závažných cholinergných vedľajších účinkov) Mestinon sa môže
podať. V týchto prípadoch sa ako štandardná hodnota odporúča podať 5 mg perorálne vo forme tabliet
každé 4 až 6 hodín 30-60 minút pred každým kŕmením, pričom sa maximálna jednotlivá dávka 10 mg
nemá prekročiť. Táto dávka sa má postupne znižovať, až do možného ukončenia liečby.
Liečba dlhšia ako osem týždňov po narodení sa bude vyžadovať iba v určitých zriedkavých prípadoch pri vrodenej a heredofamiliárnej novorodeneckej myasténii.
Ďal šie i ndi káci e (centrálne a periférne parézy, črevné atónie, atonická obstipácia, pooperačná retencia moču)
Dospelí
Zvyčajná dávka je 60 mg – 240 mg (1 – 4 tablety) denne perorálne. Frekvencia dávok sa môže líšiť
v závislosti od potreby pacienta.
Deti
Bezpečnosť a účinnosť Mestinonu u detí neboli stanovené. V súčasnosti dostupné údaje sú opísané
v časti 5.1.
Špeciál ne popul áci e
Starší pacienti
U starších pacientov nie sú žiadne špeciálne odporúčania na dávkovanie Mestinonu.
Porucha funkcia obličiek
Pyridostigmíniumbromid sa v nezmenenej forme vylučuje najmä obličkami, preto môžu byť u pacientov s poruchou funkcie obličiek potrebné nižšie dávky a liečbu je potrebné nastaviť titráciou účinnej dávky liečiva (pozri časť 4.8).
Porucha funkcia pečene
U pacientov s poruchou funkcie pečene nie sú žiadne špeciálne odporúčania na dávkovanie
Mestinonu.
Spôsob podávani a
Obalené tablety sa majú zapíjať vodou (polovicou až plným pohárom vody).
Deti do 6 rokov nemusia tabletu ľahko prehltnúť. Tabletová lieková forma nemusí byť vhodná pre každé dieťa, ak tabletu rozdrvíte na viac častí, ktoré nespĺňajú potreby pre dávkovanie.
4.3 Kontraindikácie
Mestinon je kontraindikovaný u pacientov:
- s precitlivenosťou na liečivo, bromidy alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených
v časti 6.1.
- s mechanickou obštrukciou tráviaceho alebo močového systému.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Extrémna opatrnosť je potrebná pri podávaní Mestinonu pacientom s obštrukčnými ochoreniami
dýchacích ciest, ako je bronchiálna astma a chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Opatrnosť je potrebná u pacientov:
- s arytmiami, ako je bradykardia a blokáda AV (starší pacienti môžu byť citlivejší na dysrytmie než mladí dospelí jedinci)
- s nedávnou oklúziou koronárnej cievy
- s hypotenziou
- s vagotóniou
- s peptickým vredom
- s peritonitídou
- s epilepsiou alebo parkinsonizmom
- s hypertyreózou
- s poruchou funkcie obličiek (pozri časti 4.2 a 4.8)
Ak sa pacientom s myasténiou gravis podávajú relatívne vysoké dávky pyridostigmíniumbromidu, môže byť potrebné podať atropín alebo iné anticholinergikum na špecifickú blokádu muskarínových účinkov pyridostigmíniumbromidu počas pretrvávania jeho nikotínového účinku.
U všetkých pacientov sa musí zohľadniť možnosť „cholinergnej krízy“ z dôvodu predávkovania pyridostigmíniumbromidom, ktorú je potrebné odlíšiť od „myastenickej krízy“ vyvolanej zhoršením ochorenia. Oba druhy kríz sa prejavujú zvýšenou svalovou slabosťou, no zatiaľ čo myastenická kríza si môže vyžadovať intenzívnejšiu anticholínesterázovú liečbu, cholinergná kríza si vyžaduje okamžité ukončenie liečby a začatie vhodných podporných opatrení vrátane podpory dýchania.
Po tymektómii sa môže znížiť potrebná dávka Mestinonu. Liek obsahuje sacharózu
Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie fruktózy, glukózogalaktózovej
malabsorpcie alebo deficitu sacharázy a izomaltázy by nemali užívať tento liek.
4.5 Liekové a iné interakcie
Imunosupresíva
Pri súbežnom užívaní s kortikosteroidmi alebo imunosupresívami sa môže znížiť potrebná dávka pyridostigmíniumbromidu.
Novo pridané kortikosteroidy však môžu spočiatku zhoršiť príznaky m yas t éni e gravi s . Podľa reakcie pacienta je možné dávku pyridostigmínu upraviť.
Metylcelulóza
Metylcelulóza a lieky s obsahom metylcelulózy, ako pomocnej látky, môžu úplne inhibovať absorpciu
pyridostigmíniumbromidu, treba sa im vyhnúť.
Antimuskarínové lieky
Atropín a hyoscín antagonizujú muskarínové účinky pyridostigmíniumbromidu. Je potrebné zohľadniť, že pomalšia gastrointestinálna motilita vyvolaná týmito liekmi môže ovplyvniť absorpciu
pyridostigmíniumbromidu. Podľa reakcie pacienta je možné dávku pyridostigmínu upraviť.
Myorelaxanciá
Pyridostigmíniumbromid antagonizuje účinky nedepolarizujúcich myorelaxancií (napr. pankurónia a vekurónia). Pyridostigmíniumbromid môže predĺžiť účinok depolarizujúcich myorelaxancií (napr.
suxametónia). Preto v prípade predoperačného použitia pyridostigmínu pri chirurgickom zákroku
môže byť potrebné zvýšiť dávkovanie nedepolarizujúcich myorelaxancií. Kombinované použitie pyridostigmínu a depolarizujúcich myorelaxancií sa neodporúča.
Iné
Aminoglykozidové antibiotiká, lokálne a niektoré celkové anestetiká, antiarytmiká a iné liečivá, ktoré
ovplyvňujú neuromuskulárny prenos môžu interagovať s pyridostigmíniumbromidom. Podľa reakcie pacienta je možné dávku pyridostigmínu zvýšiť.
Liečivá blokujúce neuromuskulárnu aktivitu, ako sú aminoglykozidy, klindamycín, kolistín, cyklopropán a halogénované inhalačné anestetiká, môžu antagonizovať účinky pyridostigmínu. Liečivá, ako je chinín, chlorochinín, hydroxychlorochinín, chinidín; prokaínamid, propafenón, lítium a betablokátory, ktoré majú potenciál zhoršovať myasthenia gravis, môžu znížiť účinnosť liečby parasympatomimetikami. Dávka pyridostigmínu sa podľa odpovede môže zvýšiť.
U pacientov užívajúcich betablokátory spolu s anticholínesterázy (t.j. neostigmín) sa tiež vyskytla
predĺžená bradykardia. Pri súbežnom užívaní pyridostigmínu a betablokátorov je potrebná opatrnosť.
Súbežné podávanie pyridostigmínu s inými inhibítormi acetylcholínesterázy, napr. donepezilom,
galantamínom a rivastigmínom môže mať aditívny účinok.
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Fertilita
Predklinické výskumy na potkanoch nepreukázali žiadne negatívne účinky na reprodukčné správanie.
Gravidita
Bezpečnosť pyridostigmíniumbromidu počas gravidity a laktácie nie je stanovená. V každom prípade sa musia zvážiť možné riziká pre matku a dieťa oproti možnému prínosu liečby. Skúsenosti s použitím
lieku u gravidných žien s myasténiou gravis neodhalili žiadne nežiaduce účinky lieku na priebeh
gravidity. Keďže sa závažnosť myasténie gravis často v gravidite značne mení, vyžaduje sa špeciálna opatrnosť, aby sa zamedzilo cholinergnej kríze v dôsledku predávkovania.
Pretože pyridostigmíniumbromid prestupuje placentárnou bariérou má sa vyhnúť podávaniu vysokých
dávok pyridostigmíniumbromidu a novorodenci majú byť sledovaní z dôvodu možných účinkov.
Výsledky reprodukčných štúdií na králikoch a potkanoch nepreukázali teratogénne účinky, ale
preukázali embryo/fetotoxické účinky v dávkach toxických pre matku (pozri časť 5.3).
Intravenózne podanie pyridostigmíniumbromidu môže vyvolať kontrakcie maternice (najmä v
poslednej fáze gravidity).
Doj če ni e
Bezpečnosť pyridostigmíniumbromidu počas laktácie nie je stanovená. Pozorovania naznačujú, že iba zanedbateľné množstvo pyridostigmíniumbromidu sa vylučuje do materského mlieka. I napriek tomu
je potrebné venovať pozornosť možným účinkom u dojčaťa.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Mióza a poruchy akomodácie šošovky vyvolaných pyridostigmíniumbromidom alebo neadekvátnou liečbou myasténie gravis môže Mestinon ovplyvniť ostrosť zraku, a tým nepriaznivo ovplyvniť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Tak ako všetky cholinergné lieky, aj Mestinon môže mať nežiaduce funkčné účinky na vegetatívny nervový systém.
Nežiaduce účinky podobné muskarínu sa môžu prejaviť ako nauzea, vracanie, hnačka, abdominálne
kŕče, zvýšená peristaltika a zvýšená bronchiálna sekrécia, slinenie, bradykardia a mióza. Najdôležitejšie nikotínové účinky sú svalové kŕče, fascikulácia a svalová slabosť.
Nežiaduce účinky sú uvedené podľa triedy orgánového systému a frekvencie výskytu s použitím nasledovných kategórií:
Veľmi časté (≥1/10) Časté (≥1/100 až <1/10)
Menej časté (≥1/1000 až <1/100) Zriedkavé (
≥1/10000 až <1/1000) Veľmi zriedkavé (<1/10000)
Neznáme (z dostupných údajov)
Poruc hy i muni t ného s ystému Frekvencia neznáma: precitlivenosť na liečivo
Poruchy nervového systému:
Fre kvenc i a ne známa: synkopa
Poruchy okaFrekvencia neznáma: mióza, zvýšené slzenie, poruchy akomodácie šošovky
Poruchy srdca a s rdcovej činnosti Frekvencia neznáma: arytmia (vrátane bradykardie, tachykardie, blokády AV), Prinzmetalova angina
Poruchy cievFrekvencia neznáma: návaly, hypotenzia
Poruc hy dýcha cej sústavy, hr udní ka a medi as tí na Frekvencia neznáma: zvýšená bronchiálna sekrécia v kombinácii s bronchokonstrikciou
Poruc hy gas t r oi nt est inálneho t rakt u Frekvencia neznáma: nauzea, vracanie, hnačka, abdominálne kŕče, gastrointestinálna hypermotilita, hypersekrécia slín, abdobinálny diskomfort
Poruc hy kože a podkožného tkanivaZriedkavé: vyrážka (ktorá obvykle vymizne po ukončení liečby. V budúcnosti už nie je možné užívať
lieky s obsahom bromidu).
Frekvencia neznáma: hyperhidróza, urtikária
Poruc hy kost r ovej a s val ovej sústavy a s poj i vového t kani va Frekvencia neznáma: zvýšená svalová slabosť, fascikulácia, tras, a svalové kŕče alebo svalová hypotónia (pozri časť 4.9)
Poruc hy obli či ek a močovýc h ciest Frekvencia neznáma: nutkanie na močenie.
Keďže tieto príznaky môžu indikovať cholinergnú krízu, je na objasnenie diagnózy okamžite potrebné kontaktovať lekára (pozri časť 4.9).
Hl ás eni e podozr ení na nežiaduc e r ea kcie Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné
monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v
Prílohe V.4.9 Predávkovanie K li ni cké prí znaky pr edá vko vani a: Centrálny nervový systém: nepokoj, zmätenosť, dýchacie problémy, nezreteľná artikulácia, nervozita, podráždenosť, kóma, apnoe, cerebrálna anoxia, kardiovaskulárny kolaps, zastavenie srdca.
Muskarínové účinky: rozmazané videnie, bronchospazmus, zvýšená peristaltika, hnačky, diaforéza, výrazné zvýšenie bronchiálnej sekrécie, salivácie, nauzea, vracanie, plytké a zrýchlené dýchanie,
bradykardia, abdominálne kŕče alebo bolesti žalúdka, neobvyklá únava a slabosť, hyperhydróza a
mióza.
Nikotínové účinky: zvýšená svalová slabosť až paralýza (postihnuté sú najmä svaly horných končatín, šije, chrbta a jazyka), svalové kŕče alebo fascikulácie.
Predávkovanie liekom Mestinon alebo inými inhibítormi cholínesterázy vedie ku cholínergnej kríze
(generalizovaná svalová slabosť).
U pacientov s myastheniou gravis môže byť svalová slabosť tiež znakom predávkovania alebo
rezistencie na liečbu. Niekedy u nich ťažko rozlíšiť cholínergnú krízu, pri ktorej je svalová slabosť paradoxne vyvolaná nadmerným množstvom acetylcholínu, od myastenickej krízy. Na rozlíšenie je
dôležitý časový interval od podania Mestinonu k objaveniu sa prvých príznakov krízy. Ak sa slabosť
prejaví po jednej hodine od podania, vzniká väčšinou ako dôsledok predávkovania, zatiaľ čo generalizovaná slabosť, ktorá sa objaví po troch a viac hodinách po podaní, je znakom poddávkovania alebo rezistencie na liečbu. Na rozlíšenie cholínergnej a myastenickej krízy (ak to nie je možné podľa klinických príznakov) sa odporúča podať edrofónium. Edrofónium krátkodobo zníži svalovú slabosť pri cholínergnej kríze.'
T er api a pr edávko vani a :
Liečba Mestinonom sa musí okamžite ukončiť. Ak je dýchanie závažne potlačené, má sa začať umelá pľúcna ventilácia. Intravenózne podanie atropínsulfátu je antidotom na muskarínové účinky. Dávky možno podľa potreby opakovať.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: parasympatomimetikum. ATC kód: N07AA02
Pyridostigmín je parasympatomimetikum, reverzibilný inhibítor acetylcholínesterázy. Predlžuje účinok acetylcholínu inhibíciou jeho degradácie acetylcholínesterázou. Následkom toho sa zvyšuje nervovosvalový prenos v kostrovom a autonómnom svalstve. Pyridostigmín má dlhšie trvajúci účinok ako neostigmín, hoci jeho účinok je o niečo pomalší (jeho nástup zvyčajne trvá 30 – 60 minút).
Cholínergná odpoveď sa prejavuje miózou, bradykardiou, zvýšením tonusu čriev a zvýšením tonusu kostrového svalstva. Zvyšuje sa konstrikcia bronchov a uteru, dochádza k stimulácii potných a slinných žliaz. Sila svalovej kontrakcie sa zvyšuje i v dôsledku aktivácie nervovosvalovej platničky acetylcholínom.
Pedi at ri cká popul áci a
Pre použitie u detí existujú iba obmedzené pozorovania pri centrálnej a periférnej paréze, črevnej atónii, atonickej zápche, pooperačnej retencii moču. Napríklad pri paralytickom ileu sa najskôr
Mestinon podával intramuskulárne (dávka 0,5 mg až 1,0 mg), po ktorom nasledovalo perorálne podanie (3 až 4 krát denne, 5 mg až 10 mg). Pri paralytickom ileu a pooperačnej retencii moču sa
perorálne podávali denné dávky 15 až 60 mg.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
Pyridostigmín sa po perorálnom podaní z GIT len čiastočne vstrebáva. Biologická dostupnosť po perorálnom podaní je približne 10 - 20 %. Maximálne plazmatické koncentrácie sa dosiahnu po 1 - 2 hodinách po podaní nalačno. Maximálna plazmatická koncentrácia po podaní 60 mg p.o. je 40 –
60 mg/ml. Pri podávaní s potravou sa vzostup plazmatickej hladiny spomaľuje. Pri perorálnom podaní zdravým dobrovoľníkom v denných dávkach 120 mg, 120 – 370 mg a 180 – 1440 mg bola perorálna
biologická dostupnosť pyridostigmíniumbromidu 7,6 %, 18,9 % a 3–4% pri Cmax 40 – 80 μg/l, 20 –
100 μg/l a 180 μg/l pri tmax 3 až 4 hodiny, 1,5 až 6 hodín a 1,5 hodiny. Táto nízka a vysoko variabilná biologická dostupnosť v priebehu štúdií sa pripisuje nízkej miere absorpcie pyridostigmínu.
U pacientov s myasténiou gravis sa perorálna biologická dostupnosť môže znížiť na 3,3%.
Di str i búcia
Neviaže sa na plazmatické bielkoviny a neprestupuje cez hematoencefalickú bariéru. Zdanlivý
distribučný objem bol u zdravých jedincov po intravenóznom podaní 1,03 - 1,43 l/kg, u pacientov s myasténiou gravis 1,76 l/kg a 0,53 až 1,1 l/kg u pacientov s chirurgickým zákrokom.
Metabolizmus
Pyridostigmín sa metabolizuje iba v malom rozsahu. Je hydrolyzovaný plazmatickou cholínesterázou. Metabolizuje sa v pečeni na 3-hydroxy-N-metylpyridín.
Eli mi náci a
Eliminačný polčas je 1 - 2 hodiny, ale môže sa až trojnásobne predĺžiť. Vylučuje sa prevažne
v nezmenenej forme močom (75 – 90 %), čiastočne vo forme metabolitov v pomere 4:1. Celkový plazmatický klírens u zdravých jedincov bol veľmi rýchly s 0,65 l/h/kg, u pacientov s myasténia gravis
0,29 až 1,0 l/h/kg a u pacientov s chirurgickým zákrokom 0,52 až 0,98 l/h/kg.
Po intravenóznom podaní bol zdanlivý terminálny eliminačný polčas u zdravých dobrovoľníkov
1,51 - 1,74 h, u pacientov s myasténia gravis 1,05 h, a u pacientov s chirurgickým zákrokom 0,38-
1,86 h. Pri orálnom podaní to bolo 3 až 4 hodiny. Pri poruche funkcie pečene nedochádza
k významnejšiemu ovplyvneniu jeho farmakokinetiky. Pri renálnom poškodení môže dôjsť až k štvornásobnému predĺženiu eliminačného polčasu.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po jednorazovom a opakovanom podávaní a genotoxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Výsledky reprodukčných štúdií vykonaných na králikoch a potkanoch nepreukázali teratogénne
účnky, ale preukázali embryo/fetotoxické účinky so zvýšenou resorpciou, menšou veľkosťou mláďat a zníženou pôrodnou hmotnosťou, ako aj s mierne predĺženým časom osifikácie v dávkach toxických
pre matku. Štúdie karcinogenity pyridostigmíniumbromidu nie sú vykonané.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Jadro:
oxid kremičitý, koloidný bezvodý zemiakový škrob
povidón
kukuričný škrob
mastenec
stearan horečnatý
Obal: sacharóza ryžový škrob mastenec arabská guma parafín, tekutý parafín, tuhý
červený oxid železitý žltý oxid železitý
6.2 Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3 Čas použiteľnosti
4 roky.
Po prvom otvorení: 3 mesiace.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte pri teplote do 25 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Fľaštička z hnedého skla so skrutkovacím uzáverom, písomná informácia pre používateľa, škatuľka.
Veľkosti balenia: 20; 100; 150 obalených tabliet
Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Mylan IRE Healthcare Limited Unit 35/36, Grange Parade Baldoyle Industrial Estate Dublin 13
Írsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
67/0110/87-CS
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIE REGISTRÁCIE
Dátum prvej registrácie: 30. decembra 1987
Dátum posledného predĺženia registrácie: 22. júla 2002
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
11/2021