ačnými látkami. Účinnosť je špecifická pre bunkový cyklus, avšak porušenie buniek v cykle je nezávislé na fáze. Najtoxickejšieho účinku sa dosahuje hlavne v S a G2 fázach.
Farmakokinetické údaje
Po intravenóznom podaní sa plazmatická eliminácia riadi trifázickou kinetikou. Polčas počiatočnej distribučnej fázy je približne 12 minút, polčas strednej fázy je približne 3 hodiny a terminálny polčas je 30 hodín. Približne 35% podaného doxorubicínu sa ireverzibilne viaže na mikrozomálne proteíny v tkanivách. Metabolizmus prebieha hlavne v pečeni a začína niekoľko minút po aplikácii. Viac ako 50% dávky sa eliminuje žlčou, približne 2–10% obličkami. Kumulácia nebola zistená ani pri kontinuálnej infúzii, ani pri opakovanom jednorazovom podaní v troch po sebe nasledujúcich dňoch. Doxorubicín nepreniká hematoencefalickou bariérou.
Indikácie
Solídne tumory, hemoblastózy a lymfómy, napr.: akútna myeloidná alebo lymfocytárna leukémia, Hodgkinove a Nonhodgkinove lymfómy, karcinóm prsníka, močového mechúra, bronchiálnej trubice, uteru, cervixu, ovárií, prostaty, pankreasu, žalúdka, štítnej žľazy, testes, pečene, neuroblastóm, sarkóm mäkkých tkanív, osteosarkóm, Wilmsov tumor, tumory hlavy a krku, mnohopočetný myelóm. Intravezikálna aplikácia v prípade superficiálnych neinvazívnych karcinómov močového mechúra po transuretrálnej resekcii (TUR) a k profylaxii recidív.
Kontraindikácie
Hypersenzitivita na jednu zo zložiek lieku. Doxorubicín sa nesmie podať pacientom so závažným útlmom kostnej drene. Ďalej sa nesmie podať v prípade kardiopatologickej anamnézy (nestabilná angina pectoris, progresívna kardiálna insuficiencia, kardiálna insuficiencia IV. stupňa, závažné poruchy srdcového rytmu a vedenia vzruchu, infarkt myokardu v priebehu posledných 6 mesiacov, kardiomyopatia). V prípade zhoršenia hepatálnych alebo renálnych funkcií, nekontrolovaných infekcií a zvýšeného sklonu k hemorágiám sa nemá liečba doxorubicínom začať. Kontraindikáciou intravezikálneho podania je cystitída. Intravezikálna aplikácia sa nesmie použiť na liečbu invazívnych tumorov, penetrovaných do vezikálnej steny. Pacienti liečení antracyklínmi (napr. epirubicínom, idarubicínom, daunorubicínom) do prípadnej maximálnej kumulatívnej dávky, nesmú byť liečení doxorubicínom. Pozornosť je potrebné venovať simultánnej a predchádzajúcej rádioterapii v mediastinálne-perikardiálnej oblasti alebo po každej liečbe inými kardiotoxickými látkami i u pacientov s jednotlivými na ochorení závislými klinickými stavmi, ako sú anémia, leukemická perikarditída alebo myokarditída. V týchto prípadoch je zvýšené riziko kardiotoxicity doxorubicínu a v priebehu liečby sú
nutné pravidelné sonografické kontroly srdca. Doxorubicín sa nesmie podávať v období gravidity a laktácie. Pred terapiou a najmenej tri mesiace po terapii doxorubicínom musí byť ako u mužov tak u žien garantovaná striktná kontracepcia.
Nežiaduce účinky
Myelosupresia s maximom poklesu krvných elementov v druhom týždni a návratom k norme v 3 týždni. Myelosupresia je závislá na dávke a zvyšuje sa pri súčasnom podávaní iných cytostatík alebo v kombinácii s rádioterapiou. Je nevyhnutná dôkladná kontrola leukocytov, erytrocytov a trombocytov.
Kardiotoxicita. Pacienti liečení dávkami vyššími ako 450 mg/m2 majú 10% šancu pre vznik ťažkej obštrukčnej kardiomyopatie, ale subklinické kardiálne poškodenie môže byť detekované už pri dávkach 300 mg/m2 i nižších.
Akútna fáza – v priebehu prvých 24 hodín po začatí terapie sa objavujú na dávke nezávislé zmeny EKG, ako sú zmeny ST úseku, sínusová tachykardia, supraventrikulárna a ventrikulárna tachykardia. Tieto prejavy sú väčšinou reverzibilné, príp. môžu byť liečené antiarytmikami. Ročne boli hlásené zriedkavé prípady životohrozujúcich arytmií, ktoré sa objavili v priebehu niekoľkých minút. Po skončení arytmie môže terapia pokračovať.
Pozdná fáza – na dávke dependentná a kumulatívna indukovaná kardiotoxicita. Objavuje sa hlavne ako kongestívne zlyhanie srdca v priebehu terapie i po mesiacoch a rokoch po skončení terapie.
Alopecia bola pozorovaná často (85%). Často sa objavujú nauzea, vomitus, anorexia, gastrointestinálne kŕče, diarea. Stomatitída a ezofagitída, zriedkavo spôsobujú až ulcerácie. Zápaly v gastrointestinálnom trakte. Na začiatku terapie sa môže objaviť červené sfarbenie moču, ktoré je väčšinou reverzibilné v priebehu 48 hodín a bez akéhokoľvek významu.
Zriedkavé sú prípady hyperurikémie, nefropatia sa objavuje hlavne na začiatku terapie u pacientov s leukémiou alebo lymfómom a je spôsobená rýchlym a zvýšeným rozpadom nádorových buniek, ktorý vedie ku zvýšeným sérovým hodnotám kyseliny močovej.
Alergické reakcie: erytém, pruritus, žihľavka, horúčka, zimnica, zriedka anafylaxia.
U pacientov s predchádzajúcou alebo súčasnou rádioterapiou je zvýšené riziko lokálnych reakcií v radiačnom poli (recall fenomén); po doxorubicíne sa môžu znovu objaviť skôr vyhojené radiačné poškodenia.
Nežiaduce účinky indukované aplikačnou cestou:
Po injekcii do veľmi tenkých žíl alebo po opakovanej aplikácii do tej istej žily sa môže objaviť skleróza žíl. Závažná lokálna nekróza tkaniva v mieste vpichu sa môže objaviť v priebehu paravenóznej defektnej injekcie doxorubicínu. Nebezpečenstvo tromboflebitídy v mieste injekcie možno redukovať, ak sa dodržiavajú predpisy o spôsobe aplikácie. Zriedka sa objavuje erytém v okolí aplikovanej injekcie (pri príliš rýchlej i.v. aplikácii).
Interakcie
Liekové interakcie možno očakávať u všetkých prípravkov, ktoré pôsobia myelosupresívne, kardiotoxicky alebo hepatotoxicky. Doxorubicín môže spôsobiť zvýšenie hladín kyseliny močovej, preto sa pri súčasnom podaní liekov na liečbu dny vyžaduje zodpovedajúca úprava dávky. Pri kombinácii s cyklosporínom nemožno vylúčiť neurologické poruchy a kómu. Existujú inkompatibility s heparínom a alkalickými roztokmi. Fenobarbital môže zvýšiť plazmatický klírens doxorubicínu. Doxorubicín môže redukovať biologickú dostupnosť perorálne podaného digoxínu. V priebehu liečby doxorubicínom sa nesmie uskutočniť žiadna aktívna vakcinácia (pacienti sa musia vyvarovať kontaktu s osobami nedávno očkovanými proti poliomyelitíde). Existuje skrížená rezistencia medzi doxorubicínom a daunorubicínom.
Dávkovanie
Dávkovanie doxorubicínu závisí na predchádzajúcom terapeutickom cykle a na celkovom stave pacienta. Preto sú nasledujúce údaje len orientačnou pomôckou.
Intervalová terapia 75 mg/m2 každý tretí týždeň vo forme jednorazovej dávky alebo delených dávok v 2–3 po sebe nasledujúcich dňoch pri monoterapii.
Intervalová terapia 60 mg/m2 každý tretí týždeň vo forme jednorazovej dávky u pacientov s relevantným útlmom kostnej drene alebo neoplastickou infiltráciou kostnej drene.
Intervalová terapia 25 mg/m2 denne (zodpovedá približne 0,6 mg/kg telesnej hmotnosti) po dobu 3 dní alebo 35 mg/m2 (zodpovedá 0,8 mg/kg telesnej hmotnosti) 2 dni pri terapii hematologických ochorení ako sú hemoblastózy; u nich interval medzi liečbou doxorubicínom nesmie byť pod 10-denným limitom.
V pediatrii: 10–20 mg/m2 každý týždeň alebo každý druhý týždeň, celkovo neprekračovať 500 mg/m2.
U pacientov, ktorí nemôžu dostať úplnú dávku v dôsledku určitých okolností (vek, myelosupresia, imunosupresia, relatívna kontraindikácia), sa odporúčajú nasledujúce terapeutické cykly mono - a polychemoterapie:
• Dlhodobá infúzia 60 mg/m2 trvajúca 48–96 hodín
• 5–15 mg/m2 ako jednorazová týždenná dávka, celková dávka nemá prekročiť 20 mg na jednotlivú terapiu
• Týždenné podanie 20 mg/m2 ako alternatíva 3-týždňovej terapie 60 mg/m2
Z dôvodov možných vedľajších kardiálnych účinkov nesmie celková kumulatívna dávka prekročiť 500–550 mg/m2.
V nasledujúcich prípadoch musí byť celková dávka redukovaná na 400 mg/m2:
Predchádzajúce ožarovanie mediastína, predchádzajúca alebo súčasná terapia kardiotoxickými látkami (napr. cyklofosfamidom, mitoxantronom) alebo príbuznými látkami (daunorubicínom). V prípade stomatitídy alebo mukozitídy možno pokračovať v chemoterapii len po vyhojení lézií, pričom musí byť dávka redukovaná na približne 50%.
V prípade zmien krvného obrazu, porúch hepatálnych a renálnych funkcií má byť dávka redukovaná podľa laboratórnych výsledkov:
Leukocyty nad Trombocyty nad Dávka doxorubicínu
5x109/l 150 x109/l 100%
4x109/l 100 x109/l 75%
3x109/l 75 x109/l 50%
2x109/l 50 x109/l 25%
Ak je počet leukocytov pod 2 x 109/l a trombocytov pod 50 x 109/l, nemá sa doxorubicín ďalej podávať.
Spôsob podania
Doxorubicín možno aplikovať i.v. vo forme jednorazovej injekcie, intraarteriálne, intravenózne vo forme dlhodobej infúzie trvajúcej 48–96 hodín alebo intravezikálne. Nesmie sa podať intramuskulárne, intrathekálne, subkutánne alebo perorálne. Striktne sa vyvarujeme paravazálnej aplikácii, pretože môže indukovať lokálne nekrózy a tromboflebitídu. Dlhodobá infúzia je indikovaná len vo výnimočných prípadoch. '
Vysoké lokálne koncentrácie sa dosiahli pomocou intraarteriálnej aplikácie. V perfundovaných tkanivách sa môžu objaviť značne rozšírené nekrózy. Pretože je tento spôsob aplikácie nebezpečný, musí sa dôkladne uvážiť.
Presná aplikácia sa musí dodržať pri podávaní bolusovej injekcie, príp. pri krátkodobej infúzii. Vopred je nutné prekontrolovať presné nastavenie ihly podaním približne 5 ml štandardného infúzneho roztoku (fyziologický roztok). Roztok doxorubicínu sa podáva pomaly i.v. (10–20 minút). Potom sa infúzna kanyla vymyje štandardným roztokom (NaCl) pre zníženie rizika trombóz.
Pri intravezikálnej aplikácii sa vyhýbame zriedeniu močom v močovom mechúre. Pre zníženie tvorby moču na približne 50 ml/h. nemá pacient piť tekutiny 12 hodín pred začiatkom terapie. Keď je instilát v močovom mechúre, musí byť menená poloha pacienta každých 15 minút. Všeobecne trvá dĺžka aplikácie jednu hodinu. Následne sa má pacient vymočiť.
Pred aplikáciou sa má Doxorubicin “Ebewe” uchovávať pri izbovej teplote. Na riedenie sa má používať fyziologický roztok. Pri intravezikálnej instilácii sa odporúča rozpustiť 50 mg doxorubicínu v 30–50 ml fyziologického roztoku.
Špeciálne upozornenia
Kontrola hematologických parametrov – krvný obraz vrátane diferenciálu. Pre úspešnú terapiu je nevyhnutná včasná liečba závažných hemoragických stavov, prípadne infekcie. Kontrola hepatálnych a renálnych funkcií - bilirubínu, sérového kreatinínu; v prípade potreby úprava dávky. Kontrola kyseliny močovej v sére; v prípade hyperurikémie musí nasledovať adekvátna terapia. Kontrola kardiologických parametrov - EKG, echokardiogram, ejekčná frakcia ľavej komory. Pre terapeutický úspech je nevyhnutná včasná diagnóza a rýchla liečba kardiomyopatie. Predošlé srdcové ochorenia, predošlá terapia kardiotoxickými látkami, napr. antracyklínmi vo vysokých kumulatívnych dávkach zvyšujú riziko kardiotoxicity. U postihnutých pacientov je nutné zobrať v úvahu pomer riziko/úžitok. Kontrola infekcií - pred začiatkom terapie sa musia skontrolovať systémové infekcie.
Ak je po ukončení terapie žiaduca gravidita, odporúča sa genetická konzultácia.
Doxorubicín môže zhoršiť schopnosť ovládať motorové vozidlá a stroje.
Používať len čerstvo pripravené a číre roztoky!
Len pre jednorazové použitie!
Predávkovanie:
Akútne predávkovanie môže spôsobiť mukozitídy, srdcovú insuficienciu, srdcové arytmie (v priebehu 24 hodín) a myelosupresiu, ktorá kulminuje v priebehu 14 dní. Odporučenou terapiou je symptomatická liečba mukozitídy. Prejavy srdcovej intoxikácie sú väčšinou reverzibilné a prechodné a môžu viesť k nešpecifickým zmenám EKG (depresie ST úseku, sínusová tachykardia, extrasystoly). V prípade myelosupresie sa vyžaduje ochrana pacienta pred infekciou (vrátane antibiotík) i substitúcia erytrocytov, trombocytov a leukocytárnych rastových faktorov.
Chronická intoxikácia sa prejavuje ako kardiomyopatia (insuficiencia ľavého srdca), hlavne pri podávaní kumulatívnych dávok nad 500 mg/m2. Liečba je symptomatická. Pre diagnózu kumulatívnej kardiotoxicity sa vyžaduje echokardiografia, meranie systolických intervalov a radionuklidová angiografia.
Doxorubicín nie je dialyzovateľný.
Inštrukcie pre manipulujúci personál:
Podobne ako u manipulácie s inými cytostatikami, vyžaduje sa opatrnosť pri manipulovaní s doxorubicínom. Ak sa vyskytne kontaminácia, je potrebné postihnuté miesta ihneď umyť mydlom a vodou. Tehotné ženy sa musia vyvarovať kontaktu s doxorubicínom.
Doxorubicín je inaktivovaný :
– zahriatím na 700 °C
– roztokom chlórnanu sodného zriedeného 10 časťami vody
Uchovávanie
Uchovávať pri teplote 2–8 °C, na bezpečnom mieste, mimo dosahu detí. Chrániť pred svetlom.
Varovanie
Liek sa nesmie používať po uplynutí času použiteľnosti, ktorý je vyznačený na obale.
Balenie
1 injekčná liekovka 5 ml/10 mg
1 injekčná liekovka 25 ml/50 mg
1 injekčná liekovka 50 ml/100 mg
1 injekčná liekovka 100 ml/200 mg
Dátum poslednej revízie textu
Apríl 2008