dúca ku vzniku kyslého metabolitu, a dekarboxylácia a N-hydroxylácia, pri ktorých sa tvorili neutrálne metabolity.
Eliminácia
DFO aj FO majú bifázickú elimináciu po intramuskulárnej injekcii zdravým dobrovoľníkom; zdanlivý polčas distribúcie DFO je 1 hodina a FO 2,4 hodiny. Zdanlivý terminálny polčas oboch je 6 hodín. Do 6 hodín od injekcie sa 22% dávky objaví v moči ako DFO a 1% ako FO. Charakteristika u pacientov
U pacientov s hemochromatózou sa 1 hodinu po intramuskulárnej injekcii 10 mg/kg DFO
stanovila maximálna koncentrácia v plazme 7,0 μmol/l (3,9 μg/ml) DFO a 15,7 μmol/l (9,6 μg/ml) FO. Títo pacienti eliminovali DFO a FO s polčasmi 5,6 a 4,6 hodín. Šesť hodín po injekcii sa 17 % dávky vylúčilo do moču ako DFO a 12 % ako FO.
U pacientov s talasémiou kontinuálna intravenózna infúzia DFO v dávke 50 mg/kg/24 hod.
viedla k plazmatickým rovnovážnym hladinám DFO 7,4 μmol/l (4,1 μg/ml). Eliminácia DFO z plazmy bola bifázická s priemerným polčasom distribúcie 0,28 hodiny a so zdanlivým terminálnym polčasom 3,0 hodiny. Celkový plazmatický klírens bol 0,5 l/hod./kg a distribučný objem pri rovnovážnom stave sa odhadol na 1,35 l/kg. Expozícia hlavnému metabolitu viažucemu železo bola asi 54% expozície DFO, vyjadrené ako AUC. Zdanlivý monoexponenciálny polčas eliminácie metabolitu bol 1,3 hodiny.
U pacientov dialyzovaných pre zlyhanie obličiek, ktorí dostali 40 mg/kg DFO v i.v. infúzii podanej počas 1 hodiny, bola plazmatická koncentrácia na konci infúzie 152 μmol/l (85,2 μg/ml), keď sa infúzia podala medzi dialýzami. Koncentrácie DFO v plazme boli o 13 - 27 % nižšie, ak sa infúzia podala počas dialýzy. Koncentrácie FO boli vo všetkých prípadoch približne 7,0 μmol/l (4,3 μg/ml) a AlO 2 - 3 μmol/l (1,2 - 1,8 μg/ml). Po skončení infúzie koncentrácia DFO v plazme rýchlo klesala s polčasom 20 minút. Menšia časť dávky sa eliminovala s dlhším polčasom 14 hodín. Koncentrácia AlO v plazme sa naďalej zvyšovala až do 48 hodín po infúzii a dosiahla hodnoty približne 7 μmol/l (4 μg/ml). Po dialýze koncentrácia AlO v plazme klesla na 2,2 μmol/l (1,3 μg/ml).
INDIKÁCIE
Terapeutické indikácie
• Chelátová monoterapia chronického nadbytku železa, napr.
• potransfúzna hemosideróza, ktorá sa vyskytuje pri thalassemia maior, sideroblastickej anémii, autoimúnnej hemolytickej anémii a pri iných chronických anémiách
• idiopatická (primárna) hemochromatóza u pacientov, u ktorých súčasné poruchy
(napr. ťažká anémia, ochorenie srdca, hypoproteinémia) vylučujú flebotómiu
• nadbytok železa sprevádzajúci porphyria cutanea tarda u pacientov, ktorí neznesú flebotómiu
• Liečba akútnej otravy železom
• Liečba chronického nadbytku hliníka u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek (pri udržiavacej dialýze) spojeným s
• osteopatiou spôsobenou hliníkom
• dialyzačnou encefalopatiou
• anémiou spôsobenou hliníkom
Diagnostické indikácie
• Diagnóza nadbytku železa alebo hliníka
KONTRAINDIKÁCIE
Známa precitlivenosť na liečivo okrem prípadov, keď úspešná desenzibilizácia umožní liečbu.
NEŽIADUCE ÚČINKY
Odhad výskytu: veľmi časté ≥ 10%, časté ≥ 1% až <10%, menej časté ≥ 0,1% až <1%, zriedkavé ≥ 0,01% až < 0,1%, veľmi zriedkavé < 0,01%.
Niektoré z príznakov a prejavov, ktoré sa zaznamenali ako nežiaduce účinky, môžu byť aj
prejavmi základného ochorenia (nadbytku železa a/alebo hliníka).
Miestne reakcie / pridružené systémové reakcie
V mieste injekcie veľmi často bolesť, zdurenie, infiltrácia, začervenanie, svrbenie a príškvar/chrasta; menej časté reakcie sú pľuzgieriky, miestny opuch a pocit pálenia. Miestne prejavy môžu sprevádzať systémové reakcie, ako sú bolesti kĺbov/svalov (veľmi časté), bolesť hlavy (časté), žihľavka (časté), nauzea (časté), horúčka (časté), vracanie (menej časté),
bolesť brucha (menej časté) alebo astma (menej časté).
Alergia
Veľmi zriedkavé: anafylaktické/anafylaktoidné reakcie so šokom alebo bez neho, angioedém.
Zmyslové orgány
Vysokofrekvenčná neurosenzorická porucha sluchu a tinnitus sú menej časté, ak sa dodržujú odporúčané dávky a ak sa dávky znížia pri poklese hladín feritínu (pomer priemernej dennej dávky Desferalu a sérového feritínu by mal byť nižší ako 0,025); neostré videnie, zníženie ostrosti zraku, strata videnia, porucha farebného videnia (dyschromatopsia), šerosleposť (nyctalopia), defekty zorného poľa, skotómy, retinopatia (pigmentová degenerácia sietnice), neuritída zrakového nervu, katarakty (zákaly šošovky) a zákaly rohovky sú zriedkavé, ak sa nepodávajú vysoké dávky (pozri Upozornenia).
Koža
Veľmi zriedkavé: generalizovaná vyrážka.
Muskuloskeletárny systém
Spomalenie rastu a zmeny kostí (napr. dysplázia metafýz) sú časté u pacientov s chelátovou liečbou, ktorí dostávajú dávky vyššie ako 60 mg/kg, a to najmä u tých, u ktorých sa chelátová liečba začala v prvých 3 rokoch života. Ak sa dodržujú dávky 40 mg/kg alebo nižšie, riziko sa podstatne znižuje.
Respiračný systém
Veľmi zriedkavé: syndróm akútnej respiračnej tiesne (s dyspnoe, cyanózou a intersticiálnymi pľúcnymi infiltrátmi (pozri Upozornenia).
Centrálny nervový systém
Veľmi zriedkavé: neurologické poruchy, závraty, urýchlenie alebo exacerbácia dialyzačnej encefalopatie spôsobenej hliníkom, periférna senzorická, motorická alebo zmiešaná neuropatia, parestézie (pozri Upozornenia).
Gastrointestinálny trakt
Veľmi zriedkavé: hnačka.
Renálny systém
Veľmi zriedkavé: zhoršenie funkcie obličiek (pozri Upozornenia).
Kardiovaskulárny systém
Hypotenzia sa môže vyskytnúť, ak sa nedodržia odporúčané bezpečnostné opatrenia pri podávaní Desferalu (pozri Dávkovanie a spôsob podávania a Upozornenia). Hematologický systém
Veľmi zriedkavé: krvné dyskrázie (napr. trombocytopénia).
Vnímavosť voči infekciám
Zaznamenali sa veľmi zriedkavé prípady infekcií Yersiniami a hubami Mucor v súvislosti s liečbou Desferalom (pozri Upozornenia).
INTERAKCIE
Súčasné užívanie Desferalu a prochlorperazínu, derivátu fenotiazínu, môže viesť k dočasným poruchám vedomia.
U pacientov s ťažkým chronickým ochorením z nadbytku železa liečených kombináciou Desferalu a vysokých dávok vitamínu C (viac ako 500 mg denne) sa vyskytla porucha funkcie srdca (pozri Upozornenia), ktorá sa po vysadení vitamínu C ukázala ako reverzibilná. Výsledky vyšetrení zobrazovacou metódou s použitím 67gália môžu byť skreslené kvôli rýchlemu vylučovaniu 67gália viazaného na Desferal do moču. Odporúča sa prerušiť podávanie Desferalu 48 hodín pred scintigrafiou.
DÁVKOVANIE A SPÔSOB PODÁVANIA
Liečba chronického nadbytku železa
Hlavným cieľom chelátovej liečby nadbytku železa u mladých pacientov je dosiahnuť rovnovážnu bilanciu železa a predísť hemosideróze, zatiaľ čo u staršieho pacienta je žiaduca negatívna bilancia železa, aby sa pomaly znižovali nadmerné zásoby železa a zabránilo sa toxickým účinkom železa.
Deti a dospelí
Odporúča sa, aby sa liečba Desferalom začala po prvých 10 - 20 transfúziách krvi, alebo keď hladina feritínu v sére dosiahne 1000 ng/ml. Spomalenie rastu môže byť dôsledkom nadbytku železa alebo nadmerných dávok Desferalu. Ak sa chelátová liečba začne pred dosiahnutím veku 3 rokov, musí sa pozorne monitorovať rast dieťaťa a priemerná denná dávka nemá prekročiť 40 mg/kg.
Dávkovanie a spôsob podávania sa má stanoviť individuálne a upravovať sa v priebehu liečby podľa závažnosti zaťaženia pacienta železom. Má sa používať najnižšia účinná dávka. Na vyhodnotenie odpovede na chelátovú liečbu sa má na začiatku denne monitorovať
vylučovanie železa močom za 24 hodín a má sa stanoviť odpoveď na stúpajúce dávky Desferalu. Keď sa už určí primerané dávkovanie, rýchlosť vylučovania železa močom postačuje stanovovať v intervaloch niekoľkých týždňov. Inou možnosťou je úprava priemernej dennej dávky podľa hodnôt feritínu tak, aby sa udržoval terapeutický index nižší ako 0,025 (t.j. udržovať pomer priemernej dennej dávky (mg/kg) Desferalu a hladiny feritínu v sére (μg/l) na hodnote nižšej ako 0,025). Priemerná denná dávka Desferalu je obvykle v rozmedzí 20 - 60 mg/kg.
Všeobecne pacienti s hladinou feritínu v sére nižšou ako 2000 ng/l vyžadujú asi 25 mg/kg/deň. Pacienti s hladinou sérového feritínu 2000 - 3000 ng/ml vyžadujú asi 35 mg/kg/deň. Pacienti
s vyššími hodnotami feritínu v sére môžu potrebovať až 55 mg/kg/deň. Neodporúča sa pravidelne prekračovať priemernú dennú dávku 50 mg/kg/deň s výnimkou prípadov, keď sa vyžaduje veľmi intenzívna chelátová liečba u pacientov s ukončeným rastom. Ak hodnoty
feritínu klesnú pod 1000 ng/ml, stúpa riziko toxicity Desferalu; preto je potrebné monitorovať týchto pacientov mimoriadne starostlivo a prípadne uvážiť zníženie celkovej týždennej dávky. Uvedené dávky predstavujú priemerné denné dávky. Keďže väčšina pacientov užíva liek menej ako 7 dní v týždni, skutočná dávka v infúzii sa zvyčajne líši od priemernej dennej dávky; napr. ak je potrebná priemerná denná dávka 40 mg/kg/deň a pacient má pripojenú infúznu pumpu 5 nocí v týždni, každá infúzia by mala obsahovať 56 mg/kg.
Ukázalo sa, že pravidelná chelátová liečba Desferalom predlžuje prežívanie pacientov s talasémiou.
Pomalá subkutánna infúzia pomocou prenosnej ľahkej infúznej pumpy po dobu 8 - 12 hodín sa považuje za rovnako účinnú a obzvlášť vyhovujúcu ambulantným pacientom, no možno ju podávať i po dobu 24 hodín. Desferal sa má používať s infúznou pumpou 5- až 7-krát do týždňa. Desferal sa vzhľadom na jeho zloženie nemá podať subkutánne ako bolus. Intravenózna infúzia počas transfúzie krvi
Použitie intravenóznej kanyly počas transfúzie krvi umožňuje podávanie intravenóznej infúzie
bez toho, aby sa spôsobili pacientovi ďalšie ťažkosti. Je to zvlášť výhodné pre pacientov, ktorí zle znášajú subkutánne infúzie. Roztok Desferalu sa nesmie podať priamo do vaku s krvou, ale možno ho pridať do kanyly s krvou prostredníctvom „Y“ spojky umiestenej blízko vpichu do žily. Pacientova infúzna pumpa sa má použiť na podávanie Desferalu zvyčajným spôsobom. Pacientov i zdravotné sestry treba varovať pred zrýchleným podaním infúzie, pretože intravenózny bolus Desferalu môže zapríčiniť akútny kolaps (pozri Upozornenia).
Kontinuálna intravenózna infúzia
Ak sa podáva intenzívna chelátová liečba, možno použiť implantované intravenózne systémy. Kontinuálna intravenózna infúzia je indikovaná u pacientov, u ktorých nemožno pokračovať
v subkutánnych infúziách, a u takých, u ktorých nadbytok železa vyvoláva problémy so srdcom. Dávka Desferalu závisí od miery nadbytku železa u pacienta. Ak sa vyžaduje intenzívna chelátová liečba (i.v.), treba pravidelne stanovovať vylučovanie železa močom za
24 hodín a primerane upravovať dávkovanie. Pri preplachovaní kanyly je potrebné postupovať opatrne, aby sa predišlo prudkému podaniu zbytku Desferalu, ktorý môže zostať v mŕtvom priestore kanyly, pretože by to mohlo viesť k akútnemu kolapsu (pozri Upozornenia) Intramuskulárne podávanie
Pretože subkutánne infúzie sú účinnejšie, intramuskulárne injekcie sa podávajú iba vtedy, ak
subkutánne infúzie nie sú možné.
Bez ohľadu na to, ktorý spôsob podania sa zvolí, individuálna udržiavacia dávka bude závisieť
od rýchlosti vylučovania železa pacientom.
Súčasné použitie vitamínu C
U pacientov s nadbytkom železa zvyčajne vznikne nedostatok vitamínu C, pravdepodobne v dôsledku oxidácie vitamínu železom. Ako adjuvans k chelátovej liečbe možno podávať vitamín C v množstve do 200 mg denne rozdelených na čiastkové dávky, a to po jednom mesiaci pravidelnej liečby Desferalom (pozri Upozornenia). Vitamín C zvyšuje dostupnosť železa pre vznik chelátu. Všeobecne postačuje 50 mg pre deti do 10 rokov a 100 mg pre staršie deti. Väčšie dávky vitamínu C nevyvolajú ďalšie zvýšenie vylučovania komplexu železa.
Liečba akútnej otravy železom
Desferal je doplnkom štandardných postupov, ktoré sa všeobecne používajú pri liečbe akútnej otravy železom.
Liečba Desferalom je indikovaná v nasledujúcich situáciách:
• U všetkých pacientov so symptómami, u ktorých sa prejavia viac ako len prechodné, menej závažné príznaky (napr. viac ako jedna epizóda vracania alebo odchod jednej riedkej stolice).
• U pacientov so zjavnou letargiou, výraznou bolesťou brucha, hypovolémiou alebo acidózou.
• U pacientov s pozitívnym nálezom na rtg snímkach brucha, na ktorých sa objavia viacnásobné zatienenia (u veľkej väčšiny týchto pacientov sa vyvinie symptomatická otrava železom).
• U každého pacienta so symptómami, ktorý má hladinu železa v sére vyššiu ako 300 - 350 μg/dl, a to bez ohľadu na celkovú väzobnú kapacitu železa. Treba uvážiť aj konzervatívny prístup bez liečby alebo testu Desferalom, keď sú hodnoty sérového železa v rozmedzí
300 - 500 μg/dl u asymptomatických pacientov, ako aj u tých, ktorí nemajú iné symptómy ako vracanie alebo hnačku bez prímesi krvi a so spontánnou úpravou.
Kontinuálne intravenózne podanie Desferalu predstavuje najvýhodnejší spôsob podania a odporúčaná rýchlosť infúzie, ktorá je 15 mg/kg/hod., sa má znížiť ihneď, keď to situácia umožní, obvykle po 4 - 6 hodinách, takže celková intravenózna dávka neprekročí odporúčaných 80 mg/kg za obdobie ktorýchkoľvek 24 hodín.
Predpokladá sa, že nasledujúce navrhnuté kritériá predstavujú náležité predpoklady pre ukončenie podávania Desferalu. Chelátová liečba má pokračovať až do splnenia všetkých nasledujúcich kritérií:
• Pacient musí byť bez príznakov alebo prejavov systémovej otravy železom (napr. bez acidózy, bez zhoršujúcej sa hepatotoxicity).
• V ideálnom prípade by mala byť korigovaná hladina železa v sére normálna alebo znížená (keď hladina železa klesne pod 100 μg/dl). Vzhľadom na to, že laboratóriá nedokážu presne stanoviť koncentráciu železa v sére v prítomnosti Desferalu, je prípustné ukončiť podávanie Desferalu, keď sú splnené všetky ostatné podmienky, ak namerané koncentrácie železa nie sú zvýšené.
• Treba opakovať rtg snímky brucha u pacientov, u ktorých sa spočiatku objavili viacpočetné zatienenia, aby bolo isté, že tieto vymizli pred ukončením podávania Desferalu, pretože slúžia ako marker pokračujúcej resorpcie železa.
• Ak sa u pacienta na začiatku liečby Desferalom vyskytlo ružové zafarbenie moču, bolo by správne, aby sa farba moču zmenila na normálnu pred ukončením podávania Desferalu (samotná neprítomnosť ružového zafarbenia moču nie je dostatočným dôvodom na ukončenie podávania Desferalu).
Účinnosť liečby závisí od primeraného množstva vylučovaného moču, aby sa mohol komplex železa ferioxamín vylúčiť z tela. Ak sa vyvinie oligúria alebo anúria, môže byť potrebná peritoneálna dialýza, hemodialýza alebo hemofiltrácia.
Liečba chronického nadbytku hliníka u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek Komplexy Desferalu so železom a hliníkom sú dialyzovateľné. U pacientov so zlyhaním obličiek sa ich eliminácia zvýši dialýzou.
Pacientov, u ktorých sa zistia symptómy alebo dysfunkcia orgánov v dôsledku nadbytku hliníka, treba liečiť Desferalom. Dokonca aj u pacientov bez symptómov treba uvážiť liečbu Desferalom, ak sú hladiny hliníka v sére trvalo vyššie ako 60 ng/ml a ak sú spojené
s pozitívnym infúznym testom Desferalom (pozri ďalej), najmä ak nálezy z biopsie kostí preukážu osteopatiu vyvolanú hliníkom.
Desferal sa má podávať v dávke 5 mg/kg raz týždenne (pozri Spôsob zaobchádzania
s liekom). Pacientom, ktorí majú v postdeferoxamínovom (post-DFO) teste hladiny hliníka
v sére do 300 ng/ml, sa má Desferal podávať pomalou i.v. infúziou počas posledných 60 minút dialýzy. Pacientom, ktorí majú v post-DFO teste hladiny hliníka v sére nad 300 ng/ml, sa má Desferal podávať pomalou i.v. infúziou 5 hodín pred dialýzou. Po ukončení prvého trojmesačného cyklu liečby Desferalom, po ktorom nasleduje 4-týždňové obdobie vyplavovania, treba vykonať infúzny test Desferalom. Ak sa v dvoch po sebe nasledujúcich infúznych testoch Desferalom vykonaných v jednomesačnom intervale stanovia hladiny hliníka v sére nižšie ako 50 ng/ml nad východiskovou hodnotou, neodporúča sa pokračovať v liečbe Desferalom.
U pacientov v kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýze (CAPD) alebo kontinuálnej cyklickej peritoneálnej dialýze (CCPD) sa má Desferal podávať raz týždenne v dávke 5 mg/kg pred poslednou dennou výmenou. U týchto pacientov sa odporúča použiť intraperitoneálny spôsob podania. Desferal však možno podať aj i.m., alebo pomalou i.v. alebo s.c. infúziou.
Test Desferalom
Tento test sa zakladá na princípe, že u normálnych osôb Desferal nezvyšuje vylučovanie železa a hliníka nad určitú hranicu.
Test Desferalom na nadbytok železa u pacientov s normálnou funkciou obličiek
Podáva sa 0,5 g Desferalu intramuskulárne. Potom sa počas 6 hodín zbiera moč, v ktorom sa
stanoví obsah železa. Vylúčenie 1 - 1,5 mg (18 - 27 μmol) počas 6 hodín naznačuje nadbytok železa; hodnoty vyššie ako 1,5 mg (27 μmol) možno považovať za patologické. Test dáva spoľahlivé výsledky iba v prípadoch, keď je funkcia obličiek normálna.
Infúzny test Desferalom na nadbytok hliníka u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek
Infúzny test Desferalom sa odporúča u pacientov, ktorí majú hladiny hliníka v sére vyššie ako
60 ng/ml a súčasne hladiny feritínu vyššie ako 100 ng/ml.
Bezprostredne pred začiatkom hemodialýzy sa odoberie vzorka krvi na stanovenie východiskovej hladiny hliníka v sére.
Počas posledných 60 minút hemodialýzy sa podá dávka 5 mg/kg (pozri Spôsob zaobchádzania s liekom) pomalou intravenóznou infúziou.
Na začiatku nasledujúcej hemodialýzy (t.j. 44 hodín po vyššie uvedenej infúzii Desferalu) sa odoberie druhá vzorka krvi, aby sa znovu stanovila hladina hliníka v sére.
Test Desferalom sa hodnotí ako pozitívny, ak vzostup hliníka v sére nad východiskovú hladinu je vyšší ako 150 ng/ml. Negatívny test však celkom nevylučuje diagnózu nadbytku hliníka.
UPOZORNENIA
Rýchla intravenózna infúzia môže vyvolať hypotenziu a šok (napr. sčervenenie, tachykardiu, kolaps a žihľavku).
Vysoké dávky Desferalu, najmä u pacientov s nízkymi plazmatickými hodnotami feritínu, môžu spôsobovať poruchy videnia a sluchu (pozri Nežiaduce účinky). Pacienti so zlyhaním obličiek, ktorí dostávajú udržiavaciu dialýzu a majú nízke hladiny feritínu, sú obzvlášť náchylní na nežiaduce reakcie, pričom výskyt zrakových symptómov sa zaznamenal už po jednorazovom podaní Desferalu. Riziko nežiaducich účinkov sa znižuje, ak sa v liečbe podávajú nízke dávky. Ak sa vyskytnú poruchy zraku alebo sluchu, treba okamžite prerušiť podávanie lieku. Zmeny spôsobené Desferalom sú obvykle reverzibilné, ak sa rozpoznajú zavčasu. V liečbe Desferalom možno neskôr pokračovať pri zníženom dávkovaní a so starostlivým sledovaním audiovizuálnej funkcie.'
Približne polovica komplexu kovu sa vylučuje obličkami u pacientov s nadbytkom železa a s normálnou funkciou obličiek. Vzhľadom na to je u pacientov so závažným poškodením obličiek potrebná opatrnosť. Komplexy deferoxamínu so železom a hliníkom sú
dialyzovateľné; u pacientov so zlyhaním obličiek sa ich eliminácia zvýši dialýzou.
U pacientov s nízkymi hodnotami feritínu v sére, ktorí dostávajú vysoké dávky Desferalu,
alebo u mladých pacientov (< 3 roky na začiatku liečby) sa vyskytuje spomalenie rastu (pozri Dávkovanie a spôsob podávania: Liečba chronického nadbytku železa). Spomalenie rastu spojené s nadmernými dávkami Desferalu je potrebné odlíšiť od spomalenia rastu vyvolaného nadbytkom železa. Spomalenie rastu spôsobené používaním Desferalu je zriedkavé, ak sa dodržuje dávka nižšia ako 40 mg/kg; ak spomalenie rastu súviselo s dávkami vyššími ako táto hodnota, potom zníženie dávky môže viesť k obnoveniu rýchlosti rastu, avšak predpokladaná výška v dospelosti sa nedosiahne.
Syndróm akútnej respiračnej tiesne sa popísal pri liečbe mimoriadne vysokými i.v. dávkami Desferalu u pacientov s akútnou otravou železom a tiež u pacientov s talasémiou. Preto sa odporúčané denné dávky nemajú prekračovať.
U pacientov, ktorí trpia nadbytkom železa, sa pozorovalo, že Desferal zvyšuje vnímavosť voči infekciám, vyvolaným napr. Yersinia enterocolitica a Yersinia pseudotuberculosis. Ak u pacienta liečeného Desferalom vznikne horúčka spojená s akútnou enteritídou/enterokolitídou, difúznou bolesťou brucha alebo faryngitídou, treba liečbu dočasne prerušiť, vykonať bakteriologické vyšetrenia a ihneď začať vhodnú antibiotickú liečbu. Po vymiznutí infekcie možno opäť začať liečbu Desferalom.
U pacientov, ktorí dostávali Desferal proti nadbytku hliníka a/alebo železa, sa popísali veľmi zriedkavé prípady mukormykózy, závažnej hubovej infekcie. Ak sa vyskytnú akékoľvek príznaky alebo prejavy vzbudzujúce podozrenie, treba prerušiť podávanie Desferalu, vykonať mykologické vyšetrenia a okamžite začať s príslušnou liečbou. Mukormykóza sa môže vyskytnúť aj u pacientov, ktorí nedostávajú Desferal, čo naznačuje, že pri vzniku tejto infekcie môžu zohrávať úlohu iné určujúce faktory, napr. dialýza, diabetes mellitus, poruchy
acidobázickej rovnováhy, hematologické malignity, imunosupresívne lieky alebo porušený imunitný systém.
Vylučovanie komplexu železa môže spôsobiť červenohnedé zafarbenie moču.
Desferal sa nemá podávať vo vyšších dávkach, ako sú odporúčané. Liek sa nemá podávať v koncentráciách vyšších ako 10%, pretože sa tým zvyšuje riziko miestnych reakcií pri subkutánnom podaní (pozri Spôsob zaobchádzania s liekom). Ak je intramuskulárne podanie jedinou možnosťou, môže byť potrebné použiť na uľahčenie injikovania vyššie koncentrácie. Pri odporúčanej koncentrácii 10% je rekonštituovaný roztok číry, bezfarebný až slabo nažltlý. Používať sa majú iba číre roztoky. Nepriehľadné alebo zakalené roztoky sa nesmú podať. Treba venovať náležitú pozornosť technike injekcie.
Na subkutánnu infúziu sa nesmie ihla zaviesť príliš blízko k dermis.
U pacientov so závažným chronickým nadbytkom železa sa popísalo poškodenie funkcie
srdca následkom súčasného podávania Desferalu a vysokých dávok vitamínu C (viac ako 500 mg denne). Porucha funkcie srdca bola reverzibilná, keď sa prerušilo podávanie vitamínu C. Ak sa majú súčasne používať Desferal s vitamínom C, treba vykonať nasledujúce bezpečnostné opatrenia:
• Prípravky vitamínu C sa nemajú podávať pacientom so zlyhaním srdca.
• Začnite liečbu vitamínom C až po jednom mesiaci pravidelnej liečby Desferalom.
• Vitamín C podávajte len vtedy, ak pacient dostáva Desferal pravidelne, najlepšie krátko po nastavení infúznej pumpy.
• Neprekračujte dennú dávku 200 mg vitamínu C, rozdelenú na čiastkové dávky.
• Počas takejto kombinovanej liečby sa odporúča monitorovať funkciu srdca. Odporúča sa odborné oftalmologické a audiologické vyšetrenie pred začiatkom liečby Desferalom a potom v pravidelných intervaloch (každé 3 mesiace), najmä ak sú hladiny feritínu nízke. Udržaním pomeru priemernej dennej dávky (mg/kg) Desferalu a sérového feritínu (μg/l) pod hodnotou 0,025 sa môže znížiť riziko audiometrických abnormalít u pacientov s talasémiou.
U pediatrických pacientov, ktorí dostávajú Desferal, treba kontrolovať telesnú hmotnosť a rast do výšky každé 3 mesiace (pozri Upozornenia).
U pacientov s encefalopatiou vyvolanou hliníkom môžu vysoké dávky Desferalu viesť k exacerbácii neurologickej dysfunkcie (epileptické záchvaty), pravdepodobne v dôsledku akútneho zvýšenia množstva cirkulujúceho hliníka. Desferal môže urýchliť nástup dialyzačnej demencie. Zistilo sa, že predchádzajúcou liečbou klonazepamom možno predísť takémuto neurologickému zhoršeniu. Liečba nadbytku hliníka môže viesť k poklesu vápnika v sére a
k zhoršeniu hyperparatyreózy.
Používanie v gravidite a počas laktácie
Možný teratogénny potenciál deferoxamínu sa preukázal u králikov (pozri Predklinické údaje o bezpečnosti). Doteraz všetky pacientky, o ktorých je známe, že dostávali liečbu Desferalom
v gravidite, porodili deti bez akýchkoľvek malformácií. V gravidite, najmä počas prvých 3
mesiacov, by sa Desferal mal používať iba vtedy, ak je jeho podávanie nevyhnutné. Nie je známe, či sa deferoxamín vylučuje do materského mlieka.
V každom prípade treba zvážiť prospešnosť liečby pre matku vzhľadom na riziko pre dieťa.
Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlo a obsluhovať stroje
Pacienti, u ktorých sa vyskytnú závraty alebo iné poruchy centrálneho nervového systému, alebo poruchy videnia alebo sluchu, nemajú viesť vozidlo alebo obsluhovať stroje (pozri Nežiaduce účinky).
Predávkovanie
Príznaky a prejavy
Neúmyselné podanie príliš vysokej dávky, podanie bolusu intravenózne alebo rýchla intravenózna infúzia môžu mať za následok hypotenziu, tachykardiu a gastrointestinálne
poruchy; zaznamenala sa akútna, ale prechodná strata videnia, afázia, agitovanosť, bolesť
hlavy, nauzea, bradykardia a aj akútne zlyhanie obličiek.
Liečba
Nie je špecifické antidotum. Desferal sa má vysadiť a treba podať príslušnú symptomatickú liečbu.
Desferal možno odstrániť dialýzou.
INKOMPATIBILITY
• Heparín v injekčnom roztoku
• Fyziologický roztok chloridu sodného (0,9%) sa nemá použiť ako rozpúšťadlo pre práškové liečivo, ale po rekonštitúcii Desferalu vodou na injekciu ho možno použiť na ďalšie riedenie.
SPÔSOB ZAOBCHÁDZANIA S LIEKOM
Pri parenterálnom podávaní sa má používať 10% roztok lieku vo vode na injekciu s výnimkou i.m. injekcií, pri ktorých môže byť potrebná vyššia koncentrácia. 5 ml vody na injekciu sa injikuje do injekčnej liekovky s obsahom 0,5 g prášku Desferal a liekovka sa dôkladne potrasie. Majú sa použiť iba číre a bezfarebné až slabo nažltlé roztoky. 10% roztok Desferalu možno ďalej riediť bežne používanými infúznymi roztokmi (0,9% NaCl, 5% glukóza, Ringerov roztok, Ringerov laktátový roztok, roztoky na peritoneálnu dialýzu, napr. Dianeal 137 + glukóza 2,27%, Dianeal PD4 + glukóza 2,27% a CAPD/DPCA 2 + glukóza 1,5%).
Na infúzny test Desferalom a na liečbu chronického nadbytku hliníka predstavuje 5 ml roztoku Desferalu v liekovke primeranú dávku (5 mg/kg) pre pacienta s telesnou hmotnosťou 100 kg. Množstvo roztoku Desferalu potrebné vzhľadom na skutočnú telesnú hmotnosť pacienta sa odoberie z liekovky a pridá sa k 150 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného.
Rozpustený Desferal možno tiež pridať do dialyzačnej tekutiny a podať intraperitoneálne pacientom v CAPD alebo CCPD.
VAROVANIE
Nepoužívajte po uplynutí času použiteľnosti, ktorý je uvedený na obale.
BALENIE
10 x 0,5 g
UCHOVÁVANIE
Injekčné liekovky s lyofilizátom uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25°C.
Jedna injekčná liekovka je určená len na jedno použitie. Liek sa má použiť okamžite po rekonštitúcii (začiatok liečby v priebehu 3 hodín). Keď sa rekonštitúcia vykoná vo validovaných aseptických podmienkach, možno liek uchovávať pred podaním najviac 24 hodín pri izbovej teplote.
Desferal uchovávajte mimo dosahu detí.
OSOBITNÉ POKYNY PRE PACIENTA
Podanie Desferalu pri chronickom nadbytku železa pomocou prenosnej infúznej pumpy
1. Nasajte vodu na injekciu do injekčnej striekačky.
2. Očistite gumenú zátku v injekčnej liekovke Desferalu alkoholom a vstrieknite obsah injekčnej striekačky do liekovky.
3. Dôkladne pretrepte liekovku, aby sa liečivo rozpustilo.
4. Nasajte rozpustené liečivo do injekčnej striekačky.
5. Pripevnite predlžovaciu hadičku na injekčnú striekačku, spojte hadičku s krídelkovou ihlou a naplňte prázdny priestor v hadičke roztokom z injekčnej striekačky.
6. Vložte injekčnú striekačku do infúznej pumpy.
7. Na infúziu môžete zaviesť krídelkovú ihlu pod kožu na bruchu, ramene, predkolení alebo stehne. Je dôležité veľmi dôkladne očistiť kožu alkoholom skôr, ako zavediete ihlu až po krídelká do kožnej riasy, ktorú vytvoríte voľnou rukou. Hrot ihly by sa mal voľne pohybovať, keď ihlu posuniete do strán. Ak sa nepohybuje voľne, hrot ihly môže byť príliš blízko kože. Očistite alkoholom iné miesto na koži a znovu sa pokúste zaviesť ihlu.
8. Potom ihlu pridržte a prelepte náplasťou.
9. Pacienti si zvyčajne pripevňujú infúznu pumpu na telo opaskom alebo plecovým puzdrom.
Mnohí pacienti považujú podanie cez noc za najpohodlnejšie.
DÁTUM REVÍZIE INFORMÁCIE
Január 2006