nácii s benzodiazepínmi.
Ďalšie indikácie:
Bronchospazmus rezistentný na bežnú terapiu, adjuvantná liečba u astmatického stavu, úporné čkanie, priapizmus.
Prípravok je určený pre dospelých, mladistvých, deti a dojčiace matky. V prípade potreby je možné ho použiť ako celkové anestetikum aj v gravidite.
4.2. Dávkovanie a spôsob podávania
CALYPSOL sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne, je možné alternatívne podanie, bukálne alebo intranazálne. Dávkovanie CALYPSOLU treba individualizovať podľa reakcie pacienta. Odporúča sa premedikácia diazepamom, ktorý výrazne znižuje frekvenciu a intenzitu nežiaducich účinkov ketamínu. Z rovnakých dôvodov je vhodná aj premedikácia atropínom a dehydrobenzperidolom. Anestéziu možno udržiavať dodatočným opakovaným podávaním CALYPSOLU vo výške polovice alebo celej úvodnej dávky maximálne 5krát. Roztok CALYPSOLU z originálnej fľaštičky možno riediť buď vodou na injekciu alebo 5% roztokom glukózy alebo izotonickým roztokom chloridu sodného.
Použitie ako analgetikum:
Intramuskulárne podanie 0,5 mg/kg má analgetický účinok bez zjavného ovplyvnenia vigility a celkového chovania pacienta, dávka 1 mg/kg vyvolá ľahké blúznenie, vedomie však zostáva zachované.
Použitie ako anestetikum:Intravenózne podanie:
Dospelí: Úvodná dávka je 1,0 - 4,5 mg/kg telesnej hmotnosti. Deti: Úvodná dávka je 0,5 - 4,5 mg/kg telesnej hmotnosti.
I.v. dávka 2 mg/kg telesnej hmotnosti vyvolá do 30 sekúnd chirurgickú anestéziu, ktorá trvá 5
- 10 minút. Intramuskulárne podanie:
Dospelí: Úvodná dávka je 6,5 - 13,0 mg/kg telesnej hmotnosti. Jedna i.m. dávka 10 mg/kg vyvolá anestéziu, ktorá trvá 12 - 25 minút.
Deti: Úvodná dávka je 2,0 - 5,0 mg/kg telesnej hmotnosti.
Pri alternatívnom podaní (bukálne alebo intranazálne) sa podáva dvakrát vyššia dávka než pri i.m. aplikácii.
4.3. Kontraindikácie
CALYPSOL sa nesmie podať pri precitlivenosti na ketamín alebo pomocné látky prípravku, pri cievnej mozgovej príhode v anamnéze, infarkte myokardu, nestabilnej angíne pectoris, vnútrolebkovej hypertenzii, glaukóme, závažnej arteriálnej a pľúcnej hypertenzii, kardiálnej a renálnej insuficiencii, preeklampsii a eklampsii.
Pri epilepsii, psychotických ochoreniach, chronickom alkoholizme a akútnej alkoholickej intoxikácii sa môže CALYPSOL podať len zo zvlášť závažných dôvodov.
Podobne aj u chorých s miernou hypertenziou, srdcovou subkompenzáciou alebo tyreotoxikózou je možno ho podať pri starostlivej kontrole krvného tlaku, pulzovej frekvencie a rytmu, prípadne aj iných obehových parametrov.
4.4. Špeciálne upozornenia
CALYPSOL môže podávať len skúsený anesteziológ na dobre vybavenom pracovisku. Vznik psychologických prejavov počas opätovného nadobudnutia vedomia, hlavne snových pozorovaní a delíria pri prebúdzaní, možno redukovať použitím nižšej odporúčanej dávky ketamínu v spojitosti s i.v. podaním diazepamu alebo i.m. podaním dehydrobenzperidolu počas úvodu a udržiavania anestézie. Tieto reakcie možno tiež redukovať, ak sa minimalizuje verbálna, taktilná a vizuálna stimulácia pacienta počas zotavovania. Toto nevylučuje monitorovanie vitálnych funkcií. Ukončenie ťažkej reakcie pri znovunadobudnutí vedomia si môže vyžiadať použitie malej hypnotickej dávky krátko účinkujúcich alebo ultrakrátko účinkujúcich barbiturátov. Keď sa ketamín používa v ambulantnej praxi, pacient môže odísť až po úplnom zotavení sa z anestézie a musí ho sprevádzať zodpovedná dospelá osoba.
Kvôli faryngeálnym a laryngeálnym reflexom by sa CALYPSOL nemal používať pri chirurgických a diagnostických výkonoch na hltane, hrtane a bronchiálnom strome. Mechanickú stimuláciu faryngu možno vylúčiť, ak CALYPSOL použijeme sám.
Pri chirurgických zákrokoch týkajúcich sa dráh viscerálnej bolesti CALYPSOL treba doplniť
analgetikom.
Vzniku postanestetického nepokoja bežne zabráni droperidol (0,1 mg/kg i.m.) alebo diazepam, preventívne podaný na premedikáciu.
CALYPSOL je možný spúšťač malígnej hypertermie.
CALYPSOL sa nesmie zmiešať v jednej injekčnej striekačke s barbiturátmi. I.v. injekcia sa musí podávať pomaly (viac ako 60 sekúnd).
Depresia dychu môže nastať po príliš rýchlej i.v. injekcii. Je treba zaviesť riadené dýchanie.
Po prebudení z ketamínovej anestézie nesmie pacient ešte aspoň počas 48 hodín viesť motorové vozidlo alebo obsluhovať stroje; ketamín je látka, ktorá výrazne znižuje schopnosť koncentrácie a rýchlej orientácie.
4.5. Liekové a iné interakcie
Ketamín zosilňuje myorelaxačný účinok tubokurarínu a sympatomimetický účinok pankurónia. Barbituráty a narkotiká účinok ketamínu predlžujú. Možno ho kombinovať s väčšinou bežných anestetík, myorelaxancií a látok používaných na premedikáciu. Tachykardizujúci vplyv ketamínu sa zráta s vagolytickým účinkom atropínu a glykopyrolátu. Je chemicky inkompatibilný s barbiturátmi, s ktorými sa nesmie podávať v jednej
striekačke. K čiastočnej antagonizácii účinku ketamínu na CNS možno použiť fyzostigmín, súčasné podávanie droperidolu a benzodiazepínov znižuje výskyt halucinácií a riziko psychomotorického nepokoja.
4.6. Používanie v gravidite a počas laktácie
Nemáme dostačujúce údaje o použití CALYPSOLU počas gravidity u zvierat alebo ľudí, aby sa zhodnotila možná škodlivosť pre plod. CALYPSOL by sa mohol podať gravidnej žene, pokiaľ ošetrujúci lekár rozhodne, že výhody prevyšujú riziko. CALYPSOL môže prechádzať do materského mlieka.
4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Pacient môže viesť motorové vozidlo alebo obsluhovať stroje iba s povolením anesteziológa a chirurga.
4.8. Nežiaduce účinky
Kardiovaskulárne
Po aplikácii samotného ketamínu (bez vhodnej premedikácie alebo doplnkovej liečby) sa často zvýšil krvný tlak a pulzová frekvencia. Avšak pozorovali sa aj hypotenzia a bradykardia. Vyskytla sa aj arytmia.
Dýchacie
Hoci je dýchanie často stimulované, po rýchlej aplikácii vyšších dávok ketamínu môže vzniknúť ťažký útlm alebo zástava dýchania. Počas ketamínovej anestézie sa vyskytol laryngospazmus a iné formy obštrukcie dýchacích ciest.
Očné
Po aplikácii ketamínu bol zaznamenaný nystagmus a diplopia. Psychologické
Reakcie pri opätovnom nadobudnutí vedomia sa vyskytujú približne u 12% pacientov. Psychologické prejavy varírujú od príjemných snových stavov, cez živé predstavy a halucinácie až po delírium. V niektorých prípadoch sú tieto stavy sprevádzané zmätenosťou, vzrušením a iracionálnym správaním, čo si niektorí pacienti pripomínajú ako nepríjemný zážitok. Trvanie bežne nie je dlhšie ako niekoľko hodín; avšak v niektorých prípadoch sa môžu opakovať až do 24 hodín po operácii. Nie sú známe žiadne reziduálne psychologické účinky pri použití CALYPSOLU. Výskyt týchto fenoménov z prebúdzania je najnižší u mladých (15 rokov alebo menej) a starších (viac ako 65 rokov) pacientov. Tiež sú menej časté, keď sa liek podáva intramuskulárne.
Neurologické
U niektorých pacientov sa môže prejaviť zvýšený tonus kostrového svalstva tonickými a klonickými pohybmi, ktoré niekedy pripomínajú kŕče.
Gastrointestinálne
Boli pozorované anorexia, nauzea, vracanie; avšak zvyčajne neprebiehajú ťažko a umožňujú veľkej väčšine pacientov prijímať tekutiny krátko po nadobudnutí vedomia.
Všeobecné
Sporadicky bola hlásená miestna bolestivosť a exantém v mieste vpichu. Tiež bol hlásený prechodný erytém a/alebo morbiliformná vyrážka.
4.9. Predávkovanie
Predávkovanie alebo príliš rýchle podanie ketamínu vedie k zástave dychu a musí sa zaviesť riadené dýchanie. Mechanickej podpore dýchania sa dáva prednosť pred aplikáciou analeptík. Na čiastočnú antagonizáciu účinku ketamínu na CNS možno použiť fyzostigmín.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
ATC skupina N01AX03
Ketamín je krátkodobo účinné disociatívne anestetikum z halucinogénnej skupiny fencyklidínu a je racemickou zmesou dvoch stereoizomérov. Pôsobí o.i. blokádou účinku excitačných aminokyselín v CNS. Pôsobí prednostne v mozgovej kôre a v mezencefale. Vyvoláva povrchný spánok a somatickú analgéziu. Dávkovaním možno oddeliť analgetickú hladinu od anestetickej. Odznievanie účinku, hlavne po anestetických dávkach, môže viesť k nepríjemným snovým stavom. Svalový tonus sa môže mierne zvýšiť, bronchiálne svalstvo relaxuje.
Ketamín vytvára tzv. "disociatívny" anestetický stav, ktorý bol popísaný ako funkčná a elektrofyziologická disociácia medzi talamo-neokortikálnym a limbickým systémom. Tento jedinečný klinický anestetický stav vyvolaný ketamínom sa charakterizoval ako stav katalepsie, v ktorom zostávajú oči otvorené s upretým pohľadom s pomalými nystagmickými pohybmi, kým korneálne a svetelné reflexy zostávajú neporušené. Počas primeranej chirurgickej anestézie boli zaznamenané menlivé stupne hypertonusu a ojedinelé zámerné pohyby nepodmienené bolestivými podnetmi. Posúdenie primeranosti anestézie je založené hlavne na prítomnosti alebo neprítomnosti zámerných odpovedí na škodlivé podnety. Malé zmeny na CNS sa vyskytujú dokonca po subanestetických dávkach ketamínu. Tieto zmeny môžu interferovať so schopnosťou jedinca usporiadať si myšlienky a vnímať okolie počas opätovného nadobúdania vedomia.
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Biotransformácia ketamínu zahrňuje N-dealkyláciu (metabolit I), hydroxyláciu cyklohexónového cyklu (metabolit III a IV), konjugáciu s kyselinou glukurónovou a dehydráciu hydroxylovaných metabolitov, čím sa vytvorí cyklohexénový derivát (metabolit II). CALYPSOL sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne v anestetických alebo analgetických dávkach. Po i.m. podaní nastupuje účinok za 3 až 6 minút, po i.v. do 1 minúty. Distribučný čas je 11 minút, biologický polčas 2,5 až 4 hodiny. Po i.v. podaní má koncentrácia ketamínu úvodné stúpanie - alfa fázu, ktorá trvá asi 45 minút s polčasom 10 - 15 minút . Táto prvá fáza zodpovedá klinicky anestetickému účinku lieku. Kým anestetický účinok po jednorazovom podaní i.v. alebo i.m. trvá približne 15 minút., analgetický pretrváva podstatne dlhšie a ustupuje pozvoľna. Beta fáza ketamínu je 2,5 hodiny. Krátky účinok je podobne ako pri ultrakrátkych barbiturátoch spôsobený redistribúciou z mozgu do periférie a biotransformáciou v pečeni. Zdanlivý distribučný objem je približne 3,3 litrov/kg. Metabolizuje sa prevažne v pečeni a časť metabolitov je aktívna. Metabolit I má asi tretinovú účinnosť ketamínu. Iba veľmi malá časť sa vylúči nezmenená obličkami, plazmatický klírens je vysoký - 1,3 litrov/min. Prechádza hematoencefalickou bariérou a placentou.'
CALYPSOL možno podať aj netradične, pretože sa vstrebáva po bukálnej aj intranazálnej aplikácii a analgézia po týchto aplikáciách je pri dvojnásobných dávkach približne zhodná s i.m. podaním. Toto sa využíva v medicíne katastrof a výberovo aj u detí.
5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
Akútna toxicita
Hodnota intraperitoneálnej LD 50 bola 275 mg/kg u novorodených myší, 209 mg/kg u myší pred odstavením a 246 mg/kg u dospelých myší.
Hodnota intraperitoneálnej LD 50 u potkanov bola 146 mg/kg u novorodených, 170 mg/kg v skupinách pred odstavením a 299 mg/kg pre dospelé potkany.
Hodnota intravenóznej LD 50 bola 68,4 mg/kg u potkanov a 59,7 mg/kg u opíc. Lokálna dráždivosť
Nebolo zaznamenané lokálne poškodenie podmienené liekom, keď sa ketamín podával intravenózne alebo intraarteriálne potkanom a psom. Klinická skúsenosť preukázala, že lokálne reakcie v mieste vpichu injekcie u ľudí sú zriedkavé.
Chronická toxicita
Potkany, ktorým sa podávalo denne i.v. injekciou 2,5 - 10 mg ketamínu/kg po dobu 6 týždňov, mali iba málo znížený príjem potravy a mierny útlm prírastku hmotnosti, ktorý bol podmienený dávkou u samčekov ale nie u samičiek.
Pravidelné sledovanie laboratórnych údajov a štúdie záverečnej autopsie nepreukázali toxické účinky podmienené liekom. Predpokladá sa, že strata hmotnosti u psov, ktorým boli denne aplikované i.m. injekcie ketamínu do 40 mg/kg počas 6 týždňov, bola spôsobená všeobecným útlmom fyzickej aktivity vyvolaným liekom.
Nezistili sa ani hematologické zmeny alebo zmeny v hematopoéze. Zvýšenie hladín plazmatického cholesterolu, močoviny, alkalických fosfatáz a transamináz bolo najvýraznejšie u zvierat , ktoré dostávali vysoké dávky. Tieto hodnoty sa dostali na normálne hladiny pri ukončení podávania lieku. Tieto zmenené hodnoty môžu mať spojitosť s dočasnou anorexiou a stratou hmotnosti. Histologické zmeny neboli signifikantné. Keď sa podala anestézia opiciam na 3 až 6 hodín, dvakrát týždenne počas 4 až 6 týždňov, zistilo sa malé zvýšenie sedimentácie a variabilné zmeny v celkovom počte leukocytov a v diferenciálnom krvnom obraze.
Reprodukčné štúdie
Nezistili sa zjavné nepriaznivé účinky na hrádzku alebo šteňatá, keď sa gravidným fenám podával ketamín i.m. v dávke 25 mg/kg dvakrát týždenne počas 3 týždňov v každom trimestri gravidity.
Keď sa potkanom podával ketamín v období pred párením, v období organogenézy a v perinatálnom období denne v dávkach 10 - 20 mg/kg i.v. alebo i.m., schopnosť dojčenia a stav mláďat sa signifikantne nelíšili od kontrolných zvierat, ktorým podávali injekčne fyziologický roztok.
Keď sa inseminovaným králikom podávalo denne 20 mg/kg i.m. počas obdobia organogenézy, na mláďatách neboli žiadne liekom vyvolané účinky.
6. Farmaceutické informácie
6.1. Zoznam pomocných látok
benzethonii chloridum, natrii chloridum, aqua ad iniectabilia
6.2. Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3. Čas použiteľnosti
5 rokov
6.4. Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Uchovávajte pri izbovej teplote (15°- 25°C), chráňte pred svetlom.
6.5. Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia
Obal: 10 ml hnedá injekčná fľaštička s gumenou zátkou, papierová skladačka
Veľkosť balenia: 5 x 10 ml
6.6. Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom
Pri aplikácii prípravku musí byť prítomný anesteziológ. Aplikácia nesmie trvať menej ako 60
sekúnd.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
Gedeon Richter Ltd., Budapešť, Maďarsko
8. Registračné číslo
05/0301/94-S
9. Dátum predĺženia registrácie
10. Dátum poslednej revízie textu
marec 2000