kyselina acetylsalicylová; meloxikam sa nemá podávať pacientom, u ktorých sa po užití kyseliny acetylsalicylovej alebo iných liekov NSAID vyskytli príznaky astmy, nosové polypy, angioneurotický edém alebo urtikária;
· gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia v anamnéze v súvislosti s predchádzajúcou terapiou liekmi NSAID;
· aktívny alebo recidivujúci peptický vred/hemoragia (dve alebo viac výrazných epizód potvrdenej ulcerácie alebo krvácania);
· aktívne intestinálne zápalové ochorenie (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída);
· závažné poškodenie funkcie pečene;
· nedialyzované závažné zlyhanie obličiek;
· gastrointestinálne krvácanie, cerebrovaskulárne krvácanie alebo iné poruchy krvácavosti;
· závažné zlyhanie srdca;
· meloxikam je kontraindikovaný na liečbu bolesti krátko po operácii koronárneho arteriálneho bajpasu (CABG).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať používaním najnižšej efektívnej dávky lieku počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.2 a nižšie uvedené gastrointestinálne a kardiovaskulárne riziká).
Odporúčaná maximálna denná dávka sa nesmie prekročiť ani v prípade nedostatočného terapeutického účinku a ani sa nesmú pridať ďalšie NSAID k liečbe, pretože sa môže zvýšiť toxicita bez preukázaného terapeutického prínosu. Treba sa vyhýbať podávaniu Oramelloxu orodispergovateľné tablety súčasne s inými liekmi NSAID, vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2.
Oramellox orodispergovateľné tablety nie je vhodný na liečbu pacientov vyžadujúcich zmiernenie akútnej bolesti. Ak sa v priebehu niekoľkých dní nedosiahne zlepšenie, treba znova vyhodnotiť klinický prínos liečby.
Treba preskúmať všetky prípady ezofagitídy, gastritídy a/alebo peptického vredu v anamnéze pacienta, aby sa zabezpečilo ich úplné vyliečenie pred začatím liečby s meloxikamom. U pacientov liečených meloxikamom a s ochoreniami tohto typu v anamnéze treba rutinne venovať pozornosť možnej recidíve týchto ochorení.


Gastrointestinálne účinky
Pri užívaní všetkých liekov NSAID môže v ktorejkoľvek fáze terapie vzniknúť gastrointestinálne krvácanie, ulcerácia alebo perforácia, ktoré môžu byť fatálne, a to s varovnými symptómami alebo bez nich a nezávisle od gastrointestinálnych ochorení v anamnéze.

Riziko gastrointestinálneho krvácania, ulcerácie a perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou liekov NSAID, je vyššie u pacientov s ulceráciou v anamnéze, hlavne ak došlo ku komplikáciám v dôsledku krvácania alebo perforácie (pozri časť 4.3), a u starších pacientov. U týchto pacientov sa má liečba začať s najmenšou dostupnou dávkou. U týchto pacientov a u pacientov, ktorým sa musí súbežne podávať nízka dávka kyseliny acetylsalicylovej alebo iný liek so zvýšeným rizikom vzniku gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, sa má zvážiť súbežné podávanie ochrannej liečby (napr. misoprostol alebo inhibítor proteínovej pumpy) (pozri text nižšie a časť 4.5).
Pacienti s anamnézou gastrointestinálnej toxicity, zvlášť starší pacienti, majú informovať lekára o všetkých nezvyčajných symptómoch v abdominálnej oblasti (najmä GIT krvácanie), hlavne na začiatku liečby.
Zvýšená opatrnosť je potrebná u pacientov liečených súčasne liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania ako heparín podávaný ako liečebný prostriedok alebo v geriatrii, antikoagulanciá ako warfarín alebo iné nesteroidové protizápalové lieky vrátane kyseliny acetylsalicylovej podávanej v protizápalových dávkach (≥ 1g ako jedna dávka alebo ≥ 3g ako celková denná dávka) (pozri časť 4.5).

Keď sa u pacientov liečených Oramelloxom orodispergovateľné tablety objaví gastrointestinálne krvácanie alebo ulcerácia, liečba sa musí prerušiť.

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky
U pacientov s hypertenziou a/alebo miernym až stredne závažným zlyhaním srdca v anamnéze sa vyžaduje vhodné monitorovanie a usmernenie, pretože v súvislosti s terapiou liekmi NSAID boli hlásené retencia tekutín a edémy.
Klinické monitorovanie krvného tlaku u rizikových pacientov sa odporúča pred začatím liečby a zvlášť pri začatí liečby s Oramelloxom orogispergovateľné tablety.
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že používanie niektorých liekov NSAID (obzvlášť vysoké dávkovanie a dlhodobá liečba) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda). Nie je dostatok údajov, aby sa takéto riziko vylúčilo pri používaní meloxikamu.
Pacienti s neliečenou hypertenziou, kongestívnym zlyhaním srdca, potvrdenou ischemickou chorobou srdca, s ochoreniami periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnym ochorením sa majú liečiť Oramelloxom orodispergovateľné tablety iba po starostlivom zvážení. Vopred treba starostlivo zvážiť aj dlhodobú liečbu u pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenia (napr. hypertenziu, hyperlipidémiu, diabetes mellitus, fajčenie).

Kožné reakcie
Pri liečbe liekmi NSAID sa veľmi zriedkavo vyskytli závažné kožné reakcie až fatálneho charakteru vrátane exfoliatívnej dermatitídy, Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy (pozri časť 4.8). Ukazuje sa, že najvyššie riziko vzniku týchto reakcií je na začiatku liečby, vo väčšine prípadov sa nežiaduca reakcia začala prejavovať v prvom mesiaci liečby. Oramellox sa má vysadiť pri prvom výskyte kožnej vyrážky, mukóznych lézií alebo iných prejavov precitlivenosti.

Parametre funkcie pečene a obličiek
Ako u väčšiny liekov NSAID občas sa vyskytlo zvýšenie hladiny sérových transamináz, zvýšenie sérového bilirubínu alebo iných parametrov funkcie pečene, tiež zvýšenie sérového kreatinínu a močovinového dusíka v krvi, ako aj iné laboratórne odchýlky. Vo väčšine prípadov boli tieto odchýlky od normálnych hodnôt prechodné a mierne. Ak by sa zistilo, že tieto odchýlky od normálnych hodnôt sú závažné alebo pretrvávajúce, podávanie Oramelloxu treba zastaviť a vykonať vhodné vyšetrenia.

Funkčné zlyhanie obličiek
Lieky NSAID môžu inhibíciou vazodilatačného účinky renálnych prostaglandínov vyvolať funkčné zlyhanie obličiek v dôsledku redukcie glomerulárnej filtrácie. Tento nežiaduci účinok závisí od dávky. Na začiatku liečby alebo po zvýšení dávky sa odporúča starostlivo monitorovať diurézu a renálne funkcie u pacientov s nasledujúcimi rizikovými faktormi:
• starší pacienti;
• súčasná liečba liekmi ako ACE inhibítory, antagonisty angiotenzínu II, sartany, diuretiká (pozri časť 4.5 Liekové a iné interakcie);
• hypovolémia (akejkoľvek príčiny);
• kongestívne zlyhanie srdca;
• zlyhanie obličiek ;
• nefrotický syndróm ;
• lupózna nefropatia;
• závažná dysfunkcia pečene (sérový albumín <25 g/l alebo Childovo-Pughovo skóre 10).
V zriedkavých prípadoch môžu lieky NSAID spôsobiť intersticiálnu nefritídu, glomerulonefritígu, nekrózu drene obličiek alebo nefrotický syndróm.

Dávka meloxikamu u pacientov v konečnej fáze renálneho zlyhania na hemodialýze nemá byť vyššia ako 7,5 mg (polovica 15 mg tablety). U pacientov s miernym až stredným poškodením funkcie obličiek (tj. pacienti klírensom kreatinínu vyšším ako 25 ml/min) zníženie dávky nie je potrebné.

Retencia sodíka, draslíka a vody
Užívanie liekov NSAID môže vyvolať retenciu sodíka, draslíka a vody a interferenciu s natriuretickým účinkom diuretík. Môže sa vyskytnúť zníženie antihypertenzívneho účinku antihypertenzívnych liekov (pozri časť 4.5). V dôsledku toho môže dôjsť k vzniku alebo exacerbácii edémov, zlyhania srdca alebo hypertenzie. U rizikových pacientov je preto potrebné klinické monitorovanie (pozri časť 4.2 a 4.3).

Hyperkaliémia
Hyperkaliémiu môže podporovať diabetes alebo súbežná liečba, o ktorej je známe, že zvyšuje kaliémiu (pozri časť 4.5). V takých prípadoch sa má pravidelne monitorovať hladina draslíka.

Starší pacienti, menej odolné a oslabené osoby často znášajú nežiaduce účinky horšie, preto si vyžadujú dôkladné monitorovanie. Tak ako u iných liekov NSAID osobitná pozornosť sa vyžaduje u starších pacientov, ktorí majú často zhoršenú funkciu obličiek, pečene a srdca. U starších pacientov sa pri užívaní liekov NSAID častejšie vyskytujú nežiaduce účinky, najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne (pozri časť 4.2).
Oramellox orodispergovateľné tablety, tak ako iné lieky NSAID, môže maskovať symptómy prebiehajúcej infekčnej choroby.

Užívanie Oramelloxu orodispergovateľné tablety, tak ako iné lieky so známym inhibičným účinkom na syntézu cyklooxigenázy/prostaglandínov, môže znižovať plodnosť a preto sa neodporúča ženám, ktoré plánujú tehotenstvo. U žien, ktorým sa nedarí otehotnieť alebo u ktorých existuje podozrenie na neplodnosť, sa má zvážiť prerušenie liečby meloxikamom.

Oramellox orodispergovateľné tablety obsahuje zdroj fenylalanínu, aspartám (E 951). Môže byť škodlivý pre osoby s fenylketonúriou.

Oramellox orodispergovateľné tablety obsahuje sorbitol (E 420). Preto pacienti so zriedkavými dedičnými problémami fruktózovej intolerancie nesmú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

Štúdie liekových interakcií sa uskutočnili len na dospelých.

Meloxikam sa metabolizuje v pečeni, prevažne izoenzýmami CYP 2C9 a CYP 3A4. Treba zvážiť možné farmakokinetické interakcie medzi meloxikamom a liečivami inhibujúcimi alebo metabolizovanými izoenzýmami CYP 2C9 a CYP 3A4.


Farmakodynamické interakcie

Iné nesteroidové protizápalové látky (NSAID) a kyselina acetylsalicylová > 3g/deň:
tento liek sa neodporúča kombinovať (pozri časť 4.4) s inými nesteroidovými protizápalovými liekmi vrátane kyseliny acetylsalicylovej podávanej v protizápalových dávkach (≥ 1g ako jedna dávka alebo ≥ 3g ako celková denná dávka).

Kortikosteroidy (napr. glukokortikoidy):

Súčasné užívanie s kortikosteroidmi si vyžaduje opatrnosť pre zvýšené riziko krvácania alebo gastrointestinálnej ulcerácie.

Antikoagulanty alebo heparín podávaný v geriatrii alebo v liečebných dávkach:

Výrazne zvýšené riziko krvácania spôsobené inhibíciou funkcie krvných doštičiek a poškodením sliznice žalúdka a dvanástnika. Lieky NSAID môžu zvyšovať účinok antikoangulancií ako warfarín (pozri časť 4.4). Súčasné užívanie liekov NSAID a antikoagulancií alebo heparínu podávaného v geriatrii alebo v liečebnej dávke sa neodporúča (pozri časť 4.4).

V ostatných prípadoch užívania heparínu je potrebná opatrnosť pre zvýšené riziko krvácania.
Ak sa nedá vyhnúť takejto kombinácii, je potrebné starostlivo monitorovať INR.

Trombolytiká a lieky s protidoštičkovým účinkom:

Zvýšené riziko krvácania spôsobené inhibíciou funkcie krvných doštičiek a poškodením sliznice žalúdka a dvanástnika.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI):

Zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania (pozri časť 4.4).

Diuretiká, ACE inhibítory a antogonisty angiotenzínu II:

Lieky NSAID môžu znižovať účinok diuretík a iných antihypertenzívnych liekov. U niektorých pacientov so zníženou funkciou obličiek (napr. dehydrovaní pacienti alebo starší pacienti so zníženou funkciou obličiek) súbežné podávanie ACE inhibítorov alebo antagonistov angiotenzínu II a liekov inhibujúcich cyklooxygenázu môže viesť k ďalšiemu zhoršeniu funkcie obličiek, vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, ktoré je zvyčajne reverzibilné. Preto kombináciu liekov treba podávať s opatrnosťou, zvlášť u starších pacientov. Pacientov treba primerane hydratovať a pozornosť venovať monitorovaniu renálnej funkcie po začatí súčasnej liečby a potom periodicky v priebehu liečby (pozri časť 4.4).

Iné antihypertenzívne lieky (napr. beta-blokátory):

U beta-blokátorov podobne ako u vyššie uvedených liečiv môže dôjsť k zníženiu antihypertenzívneho účinku (v dôsledku inhibície prostaglandínov s vazodilatačným účinkom).

Inhibítory kalcineurínu (napr. cyklosporín, takrolimus):

Lieky NSAID môžu zvyšovať nefrotoxicitu inhibítorov kalcineurínu účinkom na renálne prostaglandíny. Počas kombinovanej liečby treba merať funkciu obličiek. Odporúča sa dôkladne monitorovať funkciu obličiek, zvlášť u starších pacientov.

Vnútromaternicové telieska:

Existujú hlásenia, že lieky NSAID znižujú účinnosť vnútromaternicových teliesok.

Pokles účinnosti vnútromaternicových teliesok liekmi NSAID bol hlásený už skôr, ale potrebuje ďalšie potvrdenie.


Farmakokinetické interakcie (účinok meloxikamu na farmakokinetiku iných liečiv)

Lítium:

Zistilo sa, že lieky NSAID zvyšujú hladinu lítia v krvi (znížením vylučovania lítia obličkami), ktorá môže dosiahnuť toxické hodnoty. Súčasné užívanie lítia a liekov NSAID sa neodporúča (pozri časť 4.4). Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, treba starostlivo monitorovať plazmatickú koncentráciu lítia na začiatku liečby, počas nastavovania veľkosti dávky a pri ukončení liečby meloxikamom.

Metotrexát:

Lieky NSAID môžu znížiť tubulárnu sekréciu metotrexátu a tým zvýšiť jeho plazmatickú koncentráciu. Z tohto dôvodu sa neodporúča, aby pacienti liečení vysokými dávkami metotrexátu (viac ako 15 mg/týždeň) súčasne užívali lieky NSAID (pozri časť 4.4).

Riziko interakcie medzi liekmi NSAID a metotrexátom treba tiež zvážiť u pacientov užívajúcich nízke dávky metotrexátu, najmä u pacientov so zníženou funkciou obličiek. Ak je kombinovaná liečba nevyhnutná, je potrebné monitorovať krvný obraz a funkciu obličiek. Opatrnosť je potrebná v prípade, keď sa liek NSAID a metotrexát podávajú počas 3 dní. Vtedy sa plazmatická hladina metotrexátu môže zvýšiť a spôsobiť zvýšenie toxicity.

Aj keby farmakokinetika metotrexátu (15 mg/týždeň) nebola významne ovplyvnená súbežnou liečbou meloxikamom, treba pamätať na to, že liečba liekmi NSAID môže zvyšovať hematologickú toxicitu metotrexátu (pozri vyššie). (Pozri časť 4.8.)


Farmakokinetické interakcie (účinok ostatných liečiv na farmakokinetiku meloxikamu)

Cholestyramín:

Cholestyramín zrýchľuje vylučovanie meloxikamu narušením enterohepatálnej cirkulácie, čím sa klírens meloxikamu zvyšuje o 50 % a polčas sa znižuje na 13+3 h. Táto lieková interakcie je klinicky významná.


Pri súčasnom podávaní antacíd, cimetidínu a digoxínu sa nezistili klinicky významné farmakokinetické liekové interakcie.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita
Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvniť graviditu a/alebo vývoj embrya/plodu. Údaje z epidemiologických štúdií poukazujú na zvýšené riziko potratu, malformácií srdca a gastroschízy po užívaní inhibítora syntézy prostaglandínov v ranom štádiu gravidity. Celkové riziko kardiovaskulárnych malformácií vzrástlo z menej ako 1% na približne 1,5 %. Predpokladá sa, že riziko sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou terapie. U zvierat podanie inhibítora syntézy prostaglandínov spôsobilo zvýšenie predimplantačnej a poimplantačnej straty a embryofetálnej letality. Okrem toho sa zistil u zvierat, ktorým sa počas organogenetického obdobia podával inhibítor syntézy prostaglandínov, zvýšený výskyt rôznych malformácií, vrátane kardiovaskulárnych. Meloxikam sa nemá podávať v prvom a druhom trimestri gravidity, pokiaľ to nie je skutočne nevyhnutné. Ak sa liek meloxikam podáva ženám, ktoré plánujú tehotenstvo, alebo počas prvého a druhého trimestra gravidity, má sa užívať čo najmenšia účinná dávka počas čo najkratšieho obdobia.

Všetky inhibítory syntézy prostaglandínu môžu v treťom trimestri gravidity vyvolať u plodu:

· kardiopulmonárnu toxicitu (s predčasným uzáverom ductus arteriosus a s pulmonárnou hypertenziou);

· renálnu dysfunkciu, ktorá môže prejsť do zlyhania obličiek s oligo-hydroamniónom;

u matky a novorodenca na konci gravidity:

· možné predĺženie času krvácania, vznik antikoagulačného účinku dokonca aj vtedy, keď sa podával vo veľmi malých dávkach;

· inhibíciu kontrakcií maternice a v dôsledku toho oneskorenie alebo predĺženie pôrodu.

Preto je meloxikam kontraindikovaný počas tretieho trimestra gravidity.

Laktácia

Pre meloxikam neexitujú špecifické skúsenosti. O liekoch NSAID je známe, že prechádzajú do materského mlieka. Preto sa neodporúča podávať meloxikam dojčiacim ženám.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch lieku na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Na základe farmakokinetického profilu a hlásených nežiaducich účinkov meloxikam pravdepodobne nemá žiadny alebo má len nepatrný vplyv na tieto schopnosti. Ak sa však vyskytnú poruchy videnia alebo ospalosť, vertigo alebo iné poruchy centrálneho nervového systému, pacienti nemajú viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

a) Všeobecné informácie
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie niektorých liekov NSAID (zvlášť vysoké dávkovanie a dlhodobé podávanie) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda) (pozri časť 4.4).

V súvislosti s liečbou NSAID boli hlásené edémy, hypertenzia a zlyhanie srdca.

Nežiaduce účinky sa najčastejšie pozorovali v gastrointestinálnom trakte. Môžu sa vyskytnúť peptické vredy, perforácia alebo gastrointestinálne krvácanie, niekedy až fatálneho charakteru, hlavne u starších pacientov (pozri časť 4.4). Po podaní sa tiež vyskytli nauzea, vracanie, diarea, flatulencia, konstipácia, dyspepsia, bolesti brucha, melena, hemateméza, ulcerózna stomatitída, exacerbácia kolitídy a Crohnovej choroby (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní). Gastritída sa vyskytovala menej často.

Frekvencie výskytu nežiaducich účinkov uvedené nižšie sú založené na ich výskyte v 27 klinických skúškach s trvaním liečby minimálne 14 dní. Informácie vychádzajú z klinických skúšok zahŕňajúcich 15197 pacientov, ktorí sa liečili dennými dávkami 7,5 alebo 15 mg meloxikamu podávanými perorálne vo forme tabliet alebo kapsúl maximálne jeden rok.

V tabuľke sú zahrnuté aj nežiaduce účinky, ktoré boli hlásené v súvislosti s užívaním lieku po jeho uvedení na trh.

Nežiaduce účinky sú zoradené podľa názvov frekvencie výskytu zostavených s použitím nasledujúcej konvencie:

Veľmi časté (>1/10), časté (>1/100, <1/10), menej časté (>1/1000, <1/100), zriedkavé (>1/10000, <1/1000) veľmi zriedkavé (<1/10000).
b) Tabuľka nežiaducich účinkov
Poruchy krvného a lymfatického systému

Menej časté:	Anémia
Zriedkavé:	Odchýlky od normálneho krvného obrazu (vrátane odlišného počtu bielych krviniek), leukopénia, trombocytopénia

Veľmi zriedkavo boli hlásené prípady agranulocytózy (pozri časť c).
Poruchy imunitného systému

Menej časté:	Precitlivenosť, alergické reakcie iné ako anafylaktické alebo anafylaktoidné reakcie
Neznáme:	Anafylaktická reakcia, anafylaktoidná reakcia

Psychické poruchy

Zriedkavé:	Zmeny nálady, nočné mory
Neznáme:	Stav zmätenosti, dezorientácia

Poruchy nervového systému

Časté:	Bolesti hlavy
Menej časté:	Závrat, somnolencia

Poruchy oka

Zriedkavé:

Poruchy videnia vrátane neostrého videnia, zápal spojiviek

Poruchy ucha a labyrintu

Menej časté:	Vertigo
Zriedkavé:	Tinitus

Poruchy srdca a srdcovej činnosti

Zriedkavé:

Palpitácie

V súvislosti s liečbou NSAID bolo hlásené zlyhanie srdca.
Cievne poruchy

Menej časté:

Zvýšený krvný tlak (pozri časť 4.4), návaly tepla

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Zriedkavé:

Astma u osôb alergických na kyselinu acetylsalicylovú alebo iné lieky NSAID

Poruchy gastrointestinálneho traktu'

Veľmi časté:	Dyspepsia, nauzea, vracanie, bolesti brucha, konstipácia, flatulencia, diarea
Menej časté:	Skryté alebo makroskopické gastrointestinálne krvácanie, stomatitída, gastritída, grganie
Zriedkavé:	Kolitída, žalúdočno-dvanástnikový vred, ezofagitída
Veľmi zriedkavé:	Gastrointestinálna perforácia

Gastrointestinálne krvácanie, ulcerácia alebo perforácia môžu byť niekedy závažné a potenciálne fatálne, najmä u starších pacientov (pozri časť 4.4).
Poruchy pečene a žlčových ciest

Menej časté:	Porucha pečenových funkcií (napr. zvýšené hladiny transamináz alebo bilirubínu)
Veľmi zriedkavé:	Hepatitída

Poruchy kože a podkožného tkaniva

Menej časté:	Angioedém, pruritus, vyrážka
Zriedkavé:	Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza, urtikária
Veľmi zriedkavé:	Bulózna dermatitída, multiformný erytém
Neznáme:	Fotosenzitívna reakcia

Poruchy obličiek a močovej sústavy

Menej časté:	Retencia sodíka a vody, hyperkaliémia (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní a časť 4.5), abnormálne výsledky testov funkcie obličiek (zvýšená hladina sérového kreatinínu a/alebo sérovej močoviny)
Veľmi zriedkavé:	Akútne zlyhanie obličiek najmä u pacientov s rizikovými faktormi (pozri časť 4.4)

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania

Menej časté:

Edém vrátane edému dolných končatín

c) Informácie o individuálne sa vyskytujúcich závažných a/alebo často sa vyskytujúcich nežiaducich účinkov
U pacientov liečených meloxikamom a iným potenciálne myelotoxickými liečivami boli veľmi zriedkavo hlásené prípady agranulocytózy (pozri časť 4.5).
d) Nežiaduce účinky, ktoré neboli doteraz u tohto lieku pozorované, ale ktoré sa vo všeobecnosti uznávajú za nežiaduce účinky pripísateľné iným látkam v danej skupine
Organické poškodenie obličiek, ktoré pravdepodobne vyústi do akútneho zlyhania obličiek: veľmi zriedkavo boli hlásené prípady interticiálnej nefritídy, akútnej tubulárnej nekrózy, nefrotického syndrómu a papilárnej nekrózy (pozri časť 4.4).

4.9 Predávkovanie

Symptómy akútneho predávkovania liekom NSAID sa obvykle obmedzujú na letargiu, ospalosť, nauzeu, vracanie a bolesť v epigastriu a sú po podpornej liečbe spravidla reverzibilné. Môže sa vyskytnúť gastrointestinálne krvácanie. Ťažká otrava môže vyvolať hypertenziu, akútne zlyhanie obličiek, dysfunkciu pečene, útlm dýchania, kómu, kŕče, kardiovaskulárny kolaps a zástavu srdca. Anafylaktoidné reakcie boli hlásené pri terapeutickom užívaní liekov NSAID a môžu sa vyskytnúť po predávkovaní.

Pri predávkovaní liekom NSAID treba pacientom poskytnúť symptomatickú a podpornú liečbu. Zrýchlené odstránenie meloxikamu použitím 4 g perorálnej dávky cholestyramínu podanej trikrát denne bolo názorne predvedené počas klinickej skúšky.

5 FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nesteroidové antiflogistiká a antireumatiká, oxikamy

ATC kód: M01 AC06

Meloxikam je nesteroidové protizápalové liečivo (NSAID) zo skupiny oxikamov s protizápalovými, analgetickými a antipyretickými vlastnosťami.

Protizápalový účinok meloxikamu sa preukázali na klasických modeloch zápalu. Tak ako u iných liekov NSAID presný mechanizmus jeho pôsobenia nie je známy. Existuje však minimálne jeden spoločný mechanizmus pôsobenia spoločný pre všetky lieky NSAID (vrátane meloxikamu): inhibícia biosyntézy prostaglandínov, ktoré sú známe ako mediátory zápalu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia
Meloxikam sa z gastrointestinálneho traktu dobre vstrebáva, čo vyjadruje vysoká absolútna biologická dostupnosť 89 % po perorálnom podaní (kapsula). Bolo preukázané, že tablety, perorálna suspenzia a kapsuly sú bioekvivalentné.

Po podaní jednej dávky sa maximálne plazmatické koncentrácie dosiahnu v priebehu 2 hodín u suspenzie a v priebehu 5‑6 hodín u pevných perorálnych liekových foriem (kapsuly a tablety).
Pri opakovaných dávkach sa podmienky ustáleného stavu dosiahli v priebehu 3 až 5 dní. Podávanie jednej dávky denne vedie k plazmatickým koncentráciám s relatívne malým kolísaním medzi maximálnou a minimálnou koncentráciou v rozsahu 0,4 ‑ 1,0 µg/ml pri 7,5 mg dávkach a 0,8 ‑ 2,0 µg/ml pri 15 mg dávkach (rozmedzie je dané hodnotami C_min a C_max v rovnovážnom stave). Maximálne plazmatické koncentrácie meloxikamu v ustálenom stave sa pre tablety, kapsuly a perorálnu suspenziu dosiahnu v priebehu piatich až šiestich hodín. Súčasné podanie jedla neovplyvňuje rozsah absorpcie meloxikamu po perorálnom podaní.

Distribúcia
Meloxikam sa veľmi silno viaže na plazmatické proteíny, hlavne na albumín (99%). Meloxikam preniká do synoviálnej tekutiny a dosahuje približne polovičné koncentrácie oproti koncentráciám v plazme.
Distribučný objem je nízky, v priemere 11 litrov. Interindividuálna variabilita dosahuje 30-40 %.

Biotransformácia
Meloxikam podlieha v pečeni rozsiahlej biotransformácii. V moči sa identifikovali štyri rôzne metabolity meloxikamu. Všetky sú farmakodynamicky neaktívne. Hlavný metabolit, 5'‑karboxymeloxikam (60% dávky), vzniká oxidáciou prechodného metabolitu 5'‑hydroxymetylmeloxikamu, ktorý sa vylučuje aj v menšej miere (9% dávky). Na základe in vitro štúdií sa predpokladá, že v tomto metabolickom mechanizme hrá dôležitú úlohu izoenzým CYP 2C9 a v menšej miere aj CYP 3A4. Aktivita peroxidázy u pacienta je pravdepodobne zodpovedná za ďalšie dva metabolity, z ktorých jeden predstavuje 16 % a druhý 4 % z podanej dávky.

Eliminácia
Meloxikam sa vylučuje prevažne vo forme metabolitov. Vylučovanie prebieha v rovnakej miere močom a stolicou. Menej ako 5 % dennej dávky sa vylúči v nezmenenej forme stolicou a iba stopové množstvo materskej látky sa vylúči močom.
Priemerný polčas vylučovania je asi 20 hodín. Celkový plazmatický klírens je v priemere 8 ml/min.

Linearita/nelinearita
Meloxikam vykazuje lineárnu farmakokinetiku v rozsahu terapeutických dávok 7,5 mg – 15 mg po perorálnom alebo intramuskulárnom podaní.

Osobitné skupiny pacientov

Hepatálna/renálna insuficiencia
Farmakokinetiku meloxikamu významnou mierou neovplyvňuje ani hepatálna, ani mierna až stredne závažná renálna insuficiencia. Pri terminálnom zlyhaní obličiek môže byť výsledkom nárastu distribučného objemu vyššia koncentrácia voľného meloxikamu a preto sa denná dávka 7,5 mg nesmie prekročiť (pozri časť 4.2).

Starší pacienti:
U starších pacientov bola priemerná hodnota plazmatického klírensu v ustálenom stave nepatrne nižšia ako hodnota uvádzaná u mladších osôb.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické štúdie ukázali, že toxikologický profil meloxikamu je zhodný s toxikologickým profilom liekov NSAID: gastrointestinálne vredy a erózie a renálna papilárna nekróza sa zistili u dvoch druhov zvierat po chronickom podávaní.
Perorálne reprodukčné štúdie na krysách ukázali zníženie ovulácie, inhibíciu implantácie a embryotoxické účinky (zvýšenie resorpcie) pri dávkach toxických pre matky v množstve 1 mg/kg a viac. Štúdie reprodukčnej toxicity nepreukázali teratogenitu pri dávkach až do 4 mg /kg u potkanov a 80 mg/kg u králikov.
Úrovne dávok, pri ktorých sa zmeny pozorovali, prekračovali klinické dávky (7,5-15 mg ) 5-násobne až 10-násobne pri vyjadrení dávky v mg/kg telesnej hmotnosti (osoba s hmotnosťou 75 kg). Zistili sa fetotoxické účinky na konci gravidity. Vykazujú ich všetky inhibítory syntézy prostaglandínov.
Nezistili sa žiadne mutagénne účinky v štúdiách in vitro ani in vivo.
Žiadne karcinogénne riziko sa nezistilo ani u krýs ani u myší pri dávkach podstatne vyšších ako klinicky používané dávky.

6 FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

E 421: manitol
E 421: manitol predgranulovaný
E 420: sorbitol
E 1201: povidón Cl
E 330: kyselina citrónová bezvodá
E 951: aspartám
E 553: mastenec
E 572: stearan horečnatý
E 1202: povidón K30
E 572: laurylsulfát sodný
jogurtová aróma
aróma lesné ovocie

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje špeciálne podmienky na uchovávanie.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Škatuľka obsahujúca 2 blistre (Al-PA-Al-PVC) po 10 tabliet (celkom 20 tabliet).
Škatuľka obsahujúca 3 blistre (Al-PA-Al-PVC) po 10 tabliet (celkom 30 tabliet).
Škatuľka s jednou polyetylénovou fľaštičkou so skrutkovacím uzáverom s detskou poistkou, poistným krúžkom a vysušovadlom obsahujúca 30 tabliet.
Škatuľka s jednou polyetylénovou fľaštičkou so skrutkovacím uzáverom s detskou poistkou, poistným krúžkom a vysušovadlom obsahujúca 200 tabliet.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku má byť zlikvidovaný v súlade s národnými požiadavkami.

7 DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Alpex Pharma (UK) Limited,
Yew Tree Lodge,
Southill, Biggleswade,
Beds. SG 18 9 LP
Veľká Británia

8 REGISTRAČNÉ ČÍSLO

29/0492/10-S

9 DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

10 DÁTUM REVÍZIE TEXTU 4/2011