ého vredu alebo krvácania), podozrenie naň alebo jeho anamnéza alebo anamnéza gastrointestinálneho krvácania alebo perforácia v súvislosti s terapiou nesteroidnými protizápalovými liekmi.
Známa predchádzajúca precitlivenosť na diklofenak alebo pomocné látky lieku.
Pacienti s alebo bez chronickej astmy, u ktorých bol vyvolaný záchvat astmy, urtikárie alebo akútnej rinitídy aspirínom alebo inými nesteroidovými protizápalovými liekmi.
Tretí trimester gravidity.
Závažné srdcové zlyhanie.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
ALMIRAL 50 mg sa nesmie podávať súčasne s iným nesteroidovými protizápalovými liekmi vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2.
Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najmenšej účinnej dávky počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.2 a gastrointestinálne a kardiovaskulárne účinky nižšie).
Gastrointestinálne účinky:
Veľmi prísne medicínske sledovanie je nevyhnutné u pacientov s príznakmi, ktoré svedčia o gastrointestinálnom ochorení, s anamnézou gastrointestinálnej ulcerácie, ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby, pretože by mohlo dôjsť k exacerbácii týchto ochorení.
Gastrointestinálne krvácanie, ulcerácie, perforácie, hemateméza a meléna sa častejšie vyskytujú a sú zvyčajne oveľa závažnejšie (môžu byť fatálne) u starších pacientov, a môže sa objaviť kedykoľvek v priebehu liečby s alebo bez varovných príznakov alebo predchádzajúcej anamnézy. Ak sa tieto príznaky objavia, Almiral sa musí vysadiť.
Riziko gastrointestinálneho krvácania, ulcerácie a perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou nesteroidových protizápalových liekov, u pacientov s anamnézou vredovej choroby, obzvlášť ak bola komplikovaná s krvácaním alebo perforáciou (pozri časť 4.3) a u starších pacientov. U takýchto pacientov treba začať s najnižšou možnou dávkou. U týchto pacientov a tiež u pacientov vyžadujúcich súčasnú liečbu nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej alebo iných látok zvyšujúcich gastrointestinálne riziko by sa malo zvážiť súčasné podávanie protektívnej liečby (napr. misoprostol alebo inhibítory proteínovej pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinálnej toxicity, najmä starší pacienti, majú informovať o akýchkoľvek nezvyčajných abdominálnych príznakoch (najmä GI krvácania) obzvlášť na začiatku liečby.
Zvýšenú opatrnosť je treba u pacientov liečených súčasne liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, ako sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako warfarín, SSRI alebo antiagregačné lieky ako je kyselina acetylsalicylová (pozri časť 4.5).
Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky:
Vhodné monitorovanie a usmernenie sa vyžaduje u pacientov s hypertenziou a/alebo miernym až stredne závažným zlyhávaním srdca, pretože v súvislosti s terapiou NSAIDs boli hlásené edémy a retencia tekutín.
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie diklofenaku, obzvlášť liečba vysokými dávkami (150 mg/deň) a dlhodobá liečba môže byť spojená s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda).
Pacienti s neliečenou hypertenziou, kongestívnym zlyhávaním srdca, potvrdenou ischemickou chorobou srdca, s ochoreniami periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnymi ochoreniami môžu byť liečení diklofenakom iba po starostlivom zvážení. Takéto zváženie je potrebné urobiť pred začiatkom dlhodobej liečby pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne príhody (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie).
Prísne medicínske sledovanie je nevyhnutné u pacientov s ťažkým poškodením pečeňovej funkcie.
Alergické reakcie zahŕňajúc anafylaktoidné / anafylaktické reakcie sa môžu objaviť bez predchádzajúcej expozície diklofenaku.
Pacienti s renálnym, pečeňovým alebo kardiálnym poškodením vyžadujú prísne sledovanie, pretože obličkové funkcie sa počas liečby diklofenakom môžu zhoršiť. Obličkové funkcie sa musia sledovať a používa sa najnižšia účinná dávka.
Vplyv na obličkové funkcie je zvyčajne po vysadení terapie reverzibilný.
Ak pretrváva zhoršenie pečeňových funkcií, alebo sa zhoršujú, alebo sa rozvíjajú príznaky pečeňového ochorenia, eozinofília alebo začervenanie, terapia sa musí prerušiť.
Hepatitída sa môže objaviť bez predchádzajúcich prodromálnych príznakov. Liečba diklofenakom môže u náchylných pacientov spustiť atak hepatálnej porfýrie.
Diklofenak, vo vysokých dávkach, môže reverzibilne potláčať zhlukovanie doštičiek.
Pri dlhodobej liečbe, hlavne u starších pacientov sa preventívne musia sledovať hepatálne a renálne funkcie a krvné doštičky.
V súvislosti s liečbou nesteroidovými protizápalovými liekmi boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, a to exfoliatívna dermatitída, Stevens-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza, niektoré z nich fatálne. Zdá sa, že najvyššie riziko je na začiatku liečby; väčšina z nich sa objavila v prvom mesiaci liečby. Almiral by mal byť vysadený pri prvom výskyte kožných vyrážok, mukóznych lézií alebo iných prejavov hypersenzitivity.
Pomocné látky
Liek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózogalaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
Liek obsahuje farbivá tartrazín a oranžovú žltú, ktoré môžu vyvolať alergické reakcie.
4.5 Liekové a iné interakcie
Lítium a digoxín: Almiral môže spôsobiť zvýšenú plazmatickú koncentráciu lítia a digoxínu. Odporúča sa zvýšené monitorovanie sérových hladín lítia.
Antikoagulanciá: nesteroidové protizápalové lieky môžu zvyšovať účinok antikoagulačných liekov ako je warfarín. Existujú ojedinelé prípady popisujúce zvýšené riziko hemorágií pri kombinovanom používaní diklofenaku a antikoagulačnej terapie. Odporúča sa prísne monitorovanie týchto pacientov. Ako iné nesteroidové protizápalové lieky, vysoké dávky diklofenaku reverzibilne inhibujú doštičkové zhlukovanie.
Antidiabetiká: ojedinele sú známe prípady hyperglykémie a hypoglykémie, niekedy je nutná zmena dávkovania hypoglykemizujúcich liekov.
Cyklosporín: sú známe prípady nefrotoxicity, pravdepodobne spôsobenej kombináciou vplyvu dvoch liekov na obličkové prostaglandíny, pri súčasnom podávaní nesteroidových protizápalových liekov, vrátane diklofenaku a cyklosporínu.
Metotrexát: pri podávaní nestroidových antireumatík a metotrexátu do 24 hodín je známa toxicita vzhľadom na akumuláciu metotrexátu, ku ktorej prišlo zhoršením obličkového vylučovania nesteroidovými antireumatikami.
Chinolónové antibiotiká: vzhľadom na možnosť objavenia sa kŕčov je nutná zvýšená opatrnosť pri podávaní chinolónov pacientom užívajúcim nesteroidové protizápalové lieky. Tieto sa môžu objaviť u pacientov s alebo bez anamnézy kŕčov alebo epilepsie.
Steroidy a iné nesteroidové protizápalové lieky: užívanie ALMIRALU 50 mg s inými nesteroidovými protizápalovými liekmi alebo steroidami môže viesť ku zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov (gastrointestinálnych vredov alebo krvácania). Súčasné podávanie kyseliny acetylsalicylovej znižuje plazmatické hladiny oboch, bez klinickej významnosti.
Diuretiká: nesteroidové protizápalové lieky sú náchylné k inhibícii účinku diuretík. Súčasná liečba s kálium šetriacimi diuretikami môže viesť ku zvýšeniu sérovej hladiny draslíka, preto sa odporúča sledovanie sérovej hladiny draslíka.
Antiagregačné lieky a SSRI: zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania.
4.6 Gravidita a laktácia
Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvňovať graviditu a/alebo vývoj embrya alebo plodu. Údaje z epidemiologických štúdií poukazujú na zvýšené riziko potratu a malformácií srdca a gastroschízy po užívaní inhibítorov syntézy prostaglandínov v začiatkoch gravidity. Absolútne riziko kardiovaskulárnych malformácií bolo zvýšené z menej ako 1% na približne 1,5%. Riziko sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou terapie. U zvierat podávanie inhibítorov syntézy prostaglandínov ukázalo zvýšenie pre- a postimplantačných strát a embryo-fetálnu letalitu. Naviac u zvierat, ktoré dostávali počas organogenézy inhibítory syntézy prostaglandínov bola popísaná zvýšená incidencia rôznych malformácií, vrátane kardiovaskulárnych. Pokiaľ to nie je jednoznačne nevyhnutné, diklofenak sa nemá podávať počas prvého a druhého trimestra gravidity, má sa užívať nízka dávka a liečba má byť čo najkratšia.
Počas tretieho trimestra gravidity môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vystaviť plod:
· kardivaskulárnej toxicite (s predčasným uzáverom ductus arteriosus a pulmonárnou hypertenziou);
· renálnej dysfunkcii, ktorá môže progredovať do poškodenia obličiek s oligo-hydroamniónom.
Matku a plod môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vystaviť na konci gravidity:
· možnému predĺženiu času krvácania, antiagregačnému účinku, ktorý sa môže vyskytnúť aj po veľmi nízkych dávkach
· inhibícii kontrakcií maternice rezultujúcich do oneskoreného alebo predĺženého pôrodu.
V dôsledku toho je diklofenak kontraindikovaný počas tretieho trimestra gravidity.
Po perorálnom podaní sa nájdu stopy diklofenaku v materskom mlieku, hladiny sú ale také nízke, že sa nepredpokladá žiaden nežiaduci vplyv na dieťa, napriek tomu sa počas laktácie podávanie lieku neodporúča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Almiral môže spôsobiť závraty alebo iné poruchy nervového systému, takto postihnutí pacienti nesmú viesť motorové vozidlo alebo obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Ak sa objavia závažné nežiaduce účinky, liečba ALMIRALOM 50 mg sa musí ihneď prerušiť.
Gastrointestinálne: Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky sú gastrointestinálne. Môže sa vyskytnúť bolesť v epigastriu, nauzea, dávenie, hnačka, brušné kŕče, nafukovanie, nechutenstvo a dyspepsia. Zriedkavo sa objavujú gastrointestinálne krvácanie, peptické vredy s alebo bez perforácie alebo krvácania (môžu byť fatálne) a krvavé hnačky.
Zriedkavé sú prípady nešpecifickej hemoragickej kolitídy, exacerbácie ulceróznej kolitídy alebo Crohnovej choroby, pankreatitídy, meleny, hematemézy, ulceróznej stomatitídy, glositídy, ezofageálnych lézií, zápchy. Menej často sa môže vyskytnúť gastritída.'
Centrálny nervový systém: zriedkavo sa môžu objaviť bolesti hlavy, závraty alebo vertigo. Ojedinelé sú ospalosť a unavenosť. Ojedinelé prípady vnímania a poruchy chute, parestézie, poruchy pamäte, dezorientácia, škvrnité videnie, diplópia, poruchy sluchu, tinitus, nespavosť, ťažké sny (nočná mora), kŕče, depresia, psychické reakcie a úzkosť.
Koža: začervenanie alebo príležitostne kožné vyrážky. Veľmi zriedkavo bulózna reakcia vrátane Stevens-Johnsovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy, ekzém, multiformný erytém, erytrodermia, vypadávanie vlasov, fotosenzitívne reakcie a alergická purpura.
Obličky: zriedkavé sú prípady akútnej obličkovej insuficiencie, hematúria, proteinúria a iné močové abnormality, intersticiálna nefritída, nefrotický syndróm, papilárna nekróza.
Pečeň: príležitostne sa objavujú sérové hladiny aminotransferáz (ALT, AST) v izolovaných prípadoch poškodenie pečeňovej funkcie vrátane hepatitídy, v ojedinelých prípadoch fulminantnej, s alebo bez žltačky.
Krv: zriedkavé sú prípady trombocytopénie, leukopénie, agranulocytózy, hemolytickej a aplastickej anémie.
Iné orgánové systémy: zriedkavo edém, hypersenzitívna reakcia ako je bronchospazmus, anafylaktická/ anafylaktoidná systémová reakcia, vrátane hypotenzie. Izolované sú prípady impotencie, palpitácií, bolestí hrudníka, hypertenzie a srdcového zlyhania.
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie diklofenaku, obzvlášť vysoké dávkovanie (150 mg/deň) a dlhodobá liečba, môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda) (pozri časť 4.4).
4.9 Predávkovanie
Nie je špecifické antidotum diklofenaku. Liečba je hlavne symptomatická a podporná. Absorpcii po predávkovaní sa zabráni vykonaním gastrickej laváže a požitím aktívneho uhlia.
Symptomatická a podporná liečba pri predávkovaní sa podáva pre možnosť vzniku symptómov, ako sú hypotenzia, renálne zlyhanie, kŕče, podráždenie gastrointestinálneho traktu, poruchy dýchania.
Vzhľadom na vysokú väzbu na bielkoviny a výrazný metabolizmus diklofenaku, nie je pravdepodobné, že diuréza, hemodialýza alebo hemoperfúzia pomôžu pri vylučovaní diklofenaku.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidové antiflogistikum, antireumatikum, ATC kód: M01AB05
Almiral obsahuje diklofenak sodný, čo je nesteroidový liek s výraznými analgetickými a protizápalovými vlastnosťami. Je inhibítorom prostaglandínovej syntetázy (cyklooxygenázy).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálnom podaní sa diklofenak dobre a takmer úplne vstrebáva z gastrointestinálneho traktu, vzhľadom k efektu prvého prietoku pečeňou sa asi len 60 % diklofenaku dostane do systémového obehu v nezmenenej forme. Maximálna plazmatická koncentrácia sa dosiahne asi za 2 hodiny po podaní. Viaže sa výrazne na plazmatické bielkoviny (asi 99,7 %). V synoviálnej tekutine dosahuje najvyššiu koncentráciu o 2-4 hodiny neskôr než v plazme a ostáva vyššia než v plazme počas 12 hodín. Diklofenak sa prevažne metabolizuje v pečeni. Metabolity sa po konjugácii vylučujú žlčou a močovými cestami. Pri poruche funkcie pečene a obličiek nie je eliminácia porušená ani u starých osôb. Pri renálnej insuficiencii je však znížená eliminácia metabolitov, ich koncentrácia je až 4 násobná v porovnaní so zdravými jedincami. Plazmatický eliminačný polčas je 2 hodiny. Diklofenak preniká placentárnou bariérou a vylučuje sa do materského mlieka.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Bezpečnosť lieku je overená dlhodobým používaním v klinickej praxi.
6. Farmaceutické informácie
6.1 Zoznam pomocných látok
Mikrokryštalická celulóza, monohydrát laktózy, sodná soľ karmelózy, koloidný oxid kremičitý, magnéziumstearát, metakrylátový kopolymér, propylénglykol, mastenec, simetikón, obaľovacia sústava Opadry Orange OY-3538
Zloženie obaľovacej sústavy Opadry Orange OY-3538
Hypromelóza, makrogol 8000, mastenec, oranžová žltá (E110), tartrazín (E102)
6.2 Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3 Čas použiteľnosti
5 rokov
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte pri teplote do 25 °C. Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom a vlhkosťou.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
a) Blister (PVC/Al), papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľov.
Veľkosť balenia: 20 tabliet
b) Liekovka z plastickej hmoty s potrebným označením, písomná informácia pre používateľov.
Veľkosť balenia: 100, 250, 500, 1000 tabliet
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
MEDOCHEMIE Ltd., Limassol, Cyprus
8. Registračné číslo
29/0070/93-S
9. Dátum prvej registrácie / predĺženia registrácie
28.6.1993
10. Dátum revízie textu
Október 2009