PRÍLOHA Č.2 K ROZHODNUTIU O ZMENE REGISTRÁCIE, EV.Č. 0275/2001
Písomná informácia pre používateľa
Ultiva 1 mg Ultiva 2 mg Ultiva 5 mg
remifentanili hydrochloridum
Prášok na injekčný roztok
Držiteľ rozhodnutia o registrácii
Glaxo Group Ltd., Greenford Road, Greenford, Middlesex UB6 0HE, Veľká Británia
Zloženie lieku
Liečivo: remifentanili hydrochloridum (remifentaniliumchlorid) 1,1 mg, 2,2 mg alebo 5,5 mg eq. remifentanilum (remifentanil) 1 mg, 2 mg alebo 5 mg v jednej injekčnej liekovke.
Pomocné látky: glycinum (glycín), acidum hydrochloricum dilutum (zriedená kyselina chlorovodíková).
Farmakoterapeutická skupina
Opioidné anestetikum.
Chrakteristika
Remifentanil je selektívny μ-opioidný agonista s rýchlym nástupom a veľmi krátkym trvaním. μ-opioidná aktivita remifentanilu je zvrátiteľná antagonistami narkotík ako je napr. naloxón. Stanovenia histamínu u pacientov a normálnych dobrovoľníkov po aplikácii remifentanilu v
bolusových dávkach až do 30 μg/kg, nevykazovali zvýšenie hladín histamínu.
Farmakokinetické vlastnosti
Po podaní doporučených dávok remifentanilu je efektívny biologický polčas 3-10 minút. Priemerný klírens u zdravých mladých dospelých ľudí je 40ml/min/kg, centrálny distribučný objem je 100 ml/kg, a objem distribúcie v ustálenom stave je 350 ml/kg. Koncentrácie remifentanilu v krvi sú proporcionálne k aplikovanej dávke v celom doporučenom dávkovom rozpätí. Pre každý vzostup infúznej rýchlosti o 0.1 μg/kg/min stúpa koncentrácia remifentanilu v krvi o 2.5 ng/ml. Remifentanil je približne 70%-ami viazaný na plazmatické proteíny.
Metabolizmus:-
Remifentanil je esterázou metabolizovaný opiát, metabolizovateľný nešpecifickými krvnými a tkanivovými esterázami.Výsledkom metabolizmu remifentanilu je vytvorenie hlavne inaktívneho metabolitu - karboxylovej kyseliny (účinnej v 1/4600-tine oproti remifentanilu). U zdravých dospelých je polčas metabolizmu 2 hodiny. Približne 95% remifentanilu sa nachádza v moči vo forme metabolitu - karboxylovej kyseliny. Remifentanil nie je substrátom pre plazmatickú cholínesterázu.
Prechod cez placentu a prienik do mlieka:-
Štúdie u potkanov a králikov ukázali prechod cez placentu, mláďatá sú počas rastu a vývoja vystavené remifentanilu a jeho metabolitom. Látky súvisiace s remifentanilom sú prenášané do mlieka kojacich potkanov. V klinických štúdiách u ľudí bola koncentrácia remifentanilu
v krvi plodu približne 50% z materskej krvi. U novorodencov bol arterio- venózny pomer koncentrácie remifentanilu približne 30% predpokladaného metabolizmu remifantanilu.
Anestézia v kardiochirurgii:
Klírens remifantanilu je znížený až do 20% počas hypotermického (28° C) kardiopulmonárne- ho bypassu. Zníženie telesnej teploty znižuje klírens eliminácie o 3% na jeden stupeň C.
Poškodenie obličiek:-
Farmakokinetika remifentanilu nie je zmenená u pacientov s ťažkou renálnou dysfunkciou (klírens kreatinínu menej ako 10 ml/min). U anefrických pacientov sa polčas metabolitu karboxylovej kyseliny predlžuje približne na 30 hodín. S prihliadnutím k stanovenému pomeru účinnosti metabolitu v porovnaní s materskou molekulou (1 : 4 600), farmakokinetické simulácie poukazujú na to, že metabolit - karboxylová kyselina sa nebude akumulovať
v klinicky účinných koncentráciách po infúziách remifentanilu až do 2 μg/kg/min počas 12
hodín.
Poškodenie pečene:-
Farmakokinetika remifentanilu nie je zmenená u pacientov s ťažkou pečeňovou poruchou čakajúcich na transplantáciu pečene, alebo počas anhepatickej fázy v priebehu transplantácie pečene. Pacienti s vážnym pečeňovým poškodením môžu byť po podaní remifentanilu mierne citlivejší na depresívne účinky na dýchanie. Títo pacienti by mali byť pozorne monitorovaní a dávka remifentanilu by sa mala titrovať podľa individuálnej potreby pacienta.
Pediatrickí pacienti
U pediatrických pacientov od 5 dní do 17 rokov sa priemerný klírens a ustálený stav distribučného objemu remifentanilu zvyšuje u mladších detí a klesá k hodnotám zdravých
17 ročných . Polčas remifentanilu nie je u novorodencov signifikantne odlišný s tým , že zmeny v analgetickom účinku po zmene v rýchlosti infúzie remifentanilu by mali byť rýchle a podobné zmenám pozorovaným u mladých, zdravých dospelých. U pediatrických pacientov 2
- 17 ročných je farmakokinetika metabolitov kyseliny karboxylovej podobná farmakokinetike, ktorá sa pozorovala u dospelých, po úprave s ohľadom na telesnú hmotnosť.
Starší pacienti:-
U starších pacientov (viac ako 65 - ročných) je klírens remifentanilu ľahko znížený (približne
25%) v porovnaní s mladšími pacientmi. Farmakodynamická aktivita remifentanilu sa zvyšuje so stúpajúcim vekom. Starší pacienti majú EC50 remifentanilu, ktoré vyvolávajú delta vlny na elektroencefalograme (EEG) o 50% nižšiu ako mladí pacienti; preto má byť u starších pacientov úvodná dávka remifentanilu znížená o 50% a následne starostlivo titrovaná, primerane podľa individuálnej potreby pacienta.
Indikácie
Liek Ultiva je indikovaný ako analgetikum pre použitie na úvod do a/alebo udržiavania celkovej anestézie počas chirurgických zákrokov, zahrňujúc kardiochirurgiu a tiež na pokračovanie analgézie bezprostredne po operáciií pod prísnym dohľadom počas prechodu na dlhšie trvajúcu analgéziu.
Kontraindikácie
Keďže Ultiva obsahuje glycín, je kontraindikovaný pre epidurálne a intratekálne podávanie. Ultiva je kontraindikovaná u pacientov so známou hypersenzitivitou na ktorúkoľvek zložku prípravku a iné analógy fentanylu.
Nežiaduce účinky
Najčastejšie vedľajšie účinky remifentanilu sú rozšírením farmakológie μ-opioidných agonistov. Vyskytujú sa vo všetkých fázach kontrolovaných štúdií anestézy v doporučených dávkach ako je uvedené nižšie:
Veľmi časté
(>= 10%) : Nauzea, zvracanie, hypotenzia, rigidita kostrového svalstva
Časté
(=1% a < 10%) : pooperačná triaška, bradykardia, akútny útlm dýchania, apnoe, pooperačná hypertenzia
Menej časté
(=0,1% a < 1%): hypoxia, zápcha, pooperačná bolesť
Zriedkavé
(< 1%): upokojenie (počas vyliečenia z celkovej anestézie)
Tieto vedľajšie účinky miznú počas niekoľkých minút po prerušení alebo znížení rýchlosti podávania remifentanilu.
U pacientov pri podávaní Ultivy s jedným alebo ďalšími anestetikami sa zaznamenali veľmi zriedkavo alergické reakcie, zahrňujúce anafylaxiu.
Zriedkavým prípadom asystólie/zástave srdca zvyčajne predchádzala bradykardia, ktorá sa pozorovala u pacientov pri podávaní s ďalšími anestetikami.
Interakcie
Remifentanil nie je metabolizovaný plazmatickou cholínesterázou, preto sa nepredpokladajú interakcie s liekmi metabolizovanými týmto enzýmom.
Ako iné opiáty, remifentanil znižuje spotrebu alebo dávky inhalačných a i.v. anestetík, a benzodiazepínov potrebných k anestézii
Ak sú dávky súbežne podaváne s CNS potláčajúcimi liekmi, zvyšujú incidenciu nežiaducich účinkov asociovaných s týmto liekom.
Účinok Ultivy na kardiovaskulárny systém (hypotenzia a bradykardia) môže byť zhoršený u pacientov súčasne liečených kardiologicky účinnými liekmi typu blokátorov kalciových kanálov a beta blokátorov.
Dávkovanie a spôsob podávania
Liek Ultiva môže byť podávaná len osobami špeciálne školenými v anesteziológii, v diagnostike a liečbe možných nežiadúcich účinkov silných opiátov, vrátane kardiálnej a pulmonálej resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest a podpornú ventiláciu.
Kontinuálna infúzia Ultivy musí byť podávaná infúznymi pumpami alebo dávkovačmi do intravenóznych liniek umožňujúcich dostatočne rýchly prietok a priamym napojením na intravenóznu kanylu.
Napojenie musí byť vykonané tak, aby sa minimalizoval možný mŕtvy priestor (pozri 6.6
Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom vrátane tabuliek s príkladmi infúznych rýchlostí na telesnú hmotnosť pomôcť titrovať Ultivu na potreby pacienta pod anestézou).
Buďte opatrní a vyhnite sa zablokovaniu alebo prepojeniu infúznych liniek a adekvátne čistite linky odstránením zvyškov Ultivy po použití.
Ultiva je len pre intravenóznu aplikáciu a nesmie byť podávaná epidurálne alebo intratekálne
(pozri Kontraindikácie).
Ultiva je stabilná 24 hodín pri izbovej teplote do 25 0C, po rozpustení a ďalšom zriedení na koncentráciu 20 až 250 mcg/ml (50 mcg/ml je doporučené zriedenie pre dospelých a 20-25 mcg/ml pred deti staršie ako 1 rok) s jedným z nasledujúcich i.v. roztokov:
- voda pre injekcie
- injekčný roztok 5% glukózy
- injekčný roztok 5% glukózy a 0.9% chloridu sodného
- injekčný roztok 0.9% chloridu sodného
- injekčný roztok 0.45% chloridu sodného
(Pozri doplňujúce informácie v Návode na použitie, vrátane pomocných tabuliek pre titráciu prípravku Ultiva podľa požiadavok anestézie ).
Celková anestézia
Podávanie Ultivy musí byť individuálne, podľa odpovede pacienta. Ultiva nie je odporúčaná pre použitie ako samostatná látka na celkovú anestéziu.
Dospelí
Nasledujúca tabuľka sumarizuje úvodné infúzne dávky a dávkové rozpätie:-
NÁVOD NA DÁVKOVANIE PRE ANESTÉZIU S PRÍPRAVKOM ULTIVA
INDIKÁCIA FORMA BOLUSU KONTINUÁLNA INFÚZIA
(mcg/kg) (mcg/kg/min)
Úvod do anestézie u ventilovaných pacientov
1
(podávať nie menej ako 30 sekúnd)
Úvodná rýchlosť Dávkové rozpätie
0.5 až 1 -
Udržiavanie anestézie u
ventilovaných pacientov
- oxid dusný (66%)
- Izofluran (počiatočná
0.5 až 1
0.5 až 1
0.4
0.25
0.1 až 2
0.05 až 2
dávka 0.5MAC)
- Propofol
(počiatočná dávka
100mcg/kg/min)
Anestézia so zachovalou
Spontánnou ventiláciou
Pokračovanie analgézie pooperačná perióda
0.5 až 1
Neodporúča sa
Neodporúča sa
0.25
0.04
0.1
0.05 až 2
0.025 až 0.1
0.025 až 0.2
Ak sa infúzia podáva formou bolusu, Ultiva musí byť podaná po dobu minimálne 30 sekúnd.
V dávkach doporučených vyššie v tabuľke, remifentanil významne znižuje množstvo hypnotika potrebné na udržanie anestézie. Preto je potrebné podávať izofluran a propofol v dávkach odporúčaných vyššie, aby sa predišlo nadmernej hĺbke anestézie (pozri sprievodná medikácia). Nie sú dostupné ďalšie údaje pre odporúčanie dávkovania pre simultáne použitie hypnotík s remifentanilom.
Úvod do anestézie: Na úvod do anestézie treba Ultivu podávať s hypnotikom, napr. propofolom, tiopentalom alebo izofluranom. Ultiva môže byť podaná v infúznej dávke 0.5 až
1.0 μg/kg/min s alebo bez úvodného bolusu 1μg/kg, podaného aspoň po dobu minimálne 30 sekúnd. Ak bude nasledovať endotracheálna intubácia neskôr ako po 8 až 10 minútach od začiatku podávania infúzie Ultivy, podanie bolusu nie je potrebné.
Udržiavanie anestézie: Po endotracheálnej intubácii je potrebné znížiť dávku Ultivy podľa druhu anestetickej techniky, tak ako je indikované vo vyššie uvedenej tabuľke. Vďaka rýchlemu nástupu a krátkemu trvaniu účinku Ultivy, môže byť rýchlosť podávania počas anestézie titrovaná vzostupne v 25% až 100% prírastkoch, alebo zostupne v 25% až 50% poklesoch, každých 2 až 5 minút tak, aby sa udržala požadovaná úroveň μ-opioidnej odpovede. Ak sa prejaví plytká anestézia, môže byť sa podať dodatočne infúzny bolus, a to každých 2 až 5 minút.
Anestézia so zachovalou spontánnou ventiláciou: Pri spontánnej ventilačnej anestézii sa môže vyskytnúť respiračná depresia. Je potrebné dbať na to, aby sa dávkovanie prispôsobilo stavu pacienta a v niektorých prípadoch je potrebné použiť podpornú ventiláciu. Počiatočná odporúčaná rýchlosť podávania infúzie pre prevedenie a udržiavanie anestézie je 0,04
µg/kg/min titrovanej až do nástupu žiadaného účinku. Skúmala sa rýchlosť podávania infúzie od 0,025 do 0,1 µg /kg/min.
Injekčný bolus sa neodporúča.
Postup po operácii: V prípade, že ku koncu zákroku nebola vykonaná analgézia s dlhodobejším účinkom, je potrebné naďalej podávať prípravok Ultiva pre udržanie znecitlivenia následne po operácii, až kým analgézia s dlhodobejším účinkom dosiahne maximálny účinok.
Pre pacientov s ventiláciou by mala byť rýchlosť podávania infúzie titrovaná až do nástupu žiadaného účinku.
Pacientom, ktorý dýchajú spontánne, by mala rýchlosť podávania infúzie prípravku Ultiva byť zo začiatku znížená na 0,1 µg/kg/min. Následne sa rýchlosť podávania infúzie môže zvýšiť alebo znížiť maximálne o 0,025 µg/kg/min každých päť minút, aby sa dosiahla rovnováha medzi stupňom analgézie pacienta a respiračným pomerom. Ultiva sa môže použiť len ak je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie, a to pod priamym dozorom osôb špeciálne vyškolených na rozpoznanie a zvládnutie respiračných účinkov potentných opiátov.
Použitie injekčného bolusu Ultiva na liečbu bolesti v pooperačnom období sa neodporúča u pacientov, ktorí dýchajú spontánne.
Prerušenie podávania: Vďaka rýchlemu odozneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. U pacientov, ktorí sa podrobia operácii kde sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred alebo bezprostredne po ukončení podávania Ultivy. Dostatočný čas musí byť umožnený na dosiahnutie maximálneho účinku dlhšie pôsobiaceho analgetika. Výber analgetika má byť adekvátny operačnému výkonu a úrovni pooperačnej starostlivosti.
Sprievodná medikácia:-
Remifentanil znižuje množstvo alebo dávky inhalačných anestetík, hypnotík a benzodiazepínov potrebných pre anestéziu (pozri Interakcie).
Dávky nasledujúcich liečiv: izofluran, thiopenthal, propofol, temezepam, ak sa použili súbežne s remifentanilom, sa redukovali až o 75% .
Deti (vo veku 1-12 rokov):- Úvod do anestézie
Nie je dostatok údajov na stanovenie odporúčaní dávkovania
Udržiavanie anestézie :
Dávkovacie usmernenia pre udržiavanie anestézie u pediatrických pacientov
(1-12 ročných)
Konkomitantné
anestetiká
Oxid dusitý (70%) Halotan (počiatočná
dávka 0.3MAC)
Sevofluran
(počiatočná dávka
0.3MAC)
Izofluran (počiatočná dávka 0.5MAC)
Bolus Infúzia Ultivy
(mcg/kg)
1
1
1
1
Kontinuálna
lieku Ultiva
Úvodná rýchlosť
0.4
0.25
0.25
0.25
infúzia
(mcg/kg/min)
Typická udržovacia rýchlosť
0.4 až 3
0.05 až 1.3
0.05 až 0.9
0.06 až 0.9
V prípade podávania bolusovej infúzie Ultiva by nemala byť podávaná kratšie ako 30
sekúnd. Ak nebola súčasne podaná bolusová dávka, potom by chirurgický zákrok nemal byť vykonávaný skôr ako 5 minút po zahájení infúzie Ultivy. Pediatrickí pacienti by mali byť sledovaní a dávku titrovať do dostatočne hlbokej analgézie vhodnej pre chirurgický zákrok.
Súbežná liečba: Pri podávaní vyššie uvedených dávok remifentanil signifikantne znižuje množstvo hypnotík doporučených na udržiavanie anestézie. Preto by sa izofluran, halotan a sevofluran mal podávať tak ako je uvedené vyššie, aby sa predišlo neúmerne hlbokej anestézii. Nie sú dostupné údaje o doporučených dávkach pre simultánne podávanie ostatných hypnotík s remifentanilom (pozri Dospelí - konkomitantná liečba).
Prerušenie liečby: Nasledujúce prerušenie infúzie, odoznenie analgetického účinku Ultivy je rýchle a podobné ako u dospelých. Je potrebné zaviesť vhodné pooperačné analgetické opatrenia (pozri Dospelí- prerušenie liečby).
Novorodenci/ deti ( mladšie ako 1 rok):-
Farmakokinetický profil remifentanilu u novorodencov /detí ( mladších ako 1 rok) je porovnateľný s profilom dospelých, po úprave k hmotnosti. Avšak neexistuje dostatočné množstvo klinických údajov na vypracovanie odporučených dávok pre túto vekovú skupinu.
Anestézia v kardiochirurgii
Dospelí
Dávkovanie pre anestéziu v kardiochirurgii
Indikácia Bolus Infúzia Ultivy
(mcg/kg)
ieku
Ultiva
Kontinuálna
infúzia
(mcg/kg/min)
Typická udržovacia
Úvodná rýchlosť
rýchlosť
Intubácia
Udržiavanie anestézie
- Izofluran
(počiatočná dávka
0.4MAC)
- Propofol
(počiatočná dávka
50mcg/kg/min)
Pokračovanie analgézie pooperačná perióda
Neodporúča sa 1
1
0.5 až 1 1
0.5 až 1 1
Neodporúča sa 1
-
0.003 až 4
0.01 až 4.3
0 až 1
Indukčná doba anestézie: Po podaní hypnotika na dosiahnutie straty vedomia, Ultiva by
mala byť podaná rýchlosťou počiatočnej infúzie 1 mcg/kg/min. Použitie bolusovej infúzie Ultivy sa neodporúča u kardiochirurgických pacientov. Endotracheálna intubácia by sa nemala začať skôr ako 5 minút po zahájení infúzie.
Udržiavacia doba anestézie: Po endotracheálnej intubácii by rýchlosť infúzie Ultivy mala byť titrovaná podľa odpovede pacienta. Podľa odporúčania môžu byť tiež podané doplnkové bolusové dávky. Vysoko rizikoví pacienti s kardiovaskulárnym ochorením, ako sú pacienti so zlou funkciou komory môžu dostať maximálnu bolusovú dávku 0,5 mcg/kg. Toto dávkovanie sa odporúča tiež aplikovať počas hypotermického kardiopulmonárneho bypassu .
Súbežná liečba: Pri podávaní vyššie uvedených dávok remifentanil signifikantne redukuje množstvo hypnotík odporučených na udržiavanie anestézie. Preto by sa izofluran, halotan a sevofluran mal podávať tak ako je uvedené vyššie, aby sa predišlo neúmerne hlbokej anestézii. . Nie sú dostupné údaje o doporučených dávkach pre simultánne podávanie ostatných hypnotík s remifentanilom .
Pokračovanie pooperačnej analgézie pred extubáciou: Počas prevozu pacienta na pooperačnú jednotku sa odporúča udržiavanie infúzie Ultivy v koncovej intraoperačnej rýchlosti. Po príchode na pooperačnú jednotku, infúzia by mala byť udržiavaná rýchlosťou 1 mcg/kg/min, až kým nie je pacient pripravený na odpojenie z ventilátora .
Prerušenie liečby: Pacientom pred ukončením podávania Ultivy musí byť v dostatočne dlhej dobe podaná alternatívna, analgetická a sedatívna liečba. Výber a dávka medikácie by mala byť úmerná stupňu pooperačnej starostlivosti o pacienta.
Odporúča sa prerušenie infúzie Ultivy redukovaním rýchlosti infúzie v troch alebo štyroch krokoch po 50% v 10 minútových intervaloch. Počas odpájania z ventilátora by sa nemala infúzia Ultivy zvyšovať a mala by prebiehať iba klesajúca titrácia, nahradená podľa potreby alternatívnymi analgetikami.
Odporúča sa zavedenie vhodnej liečby hemodynamických zmien ako je hypertenzia a tachykardia.
Pediatrickí pacienti
Nie sú dostupné údaje o doporučených dávkach pre kardiochirurgické operácie.
Špeciálne skupiny pacientov
Starší pacienti (nad 65 rokov):-
Celková anestézia: Počiatočná dávka remifentanilu podávaná pacientom starším ako 65 rokov by sa mala rovnať polovici odporúčanej dávky pre dospelých a mala by byť titrovaná podľa individuálnej odpovede pacienta, pretože u tejto skupiny pacientov sa pozorovala zvýšená senzitivita na farmakologický účinok remifentanilu.
Táto úprava dávky sa vzťahuje na všetky fázy anestézie vrátane začiatku, udržiavania a
Anestézia v kardiochirurgii: Nevyžaduje sa počiatočné zníženie dávky (pozri Anestézia v kardiochirurgii- smernice pre dávkovanie).
Obézni pacienti:-
Odporúča sa, aby u obéznych pacientov vychádzalo dávkovanie Ultivy z ideálnej telesnej hmotnosti, nakoľko klírens a objem distribúcie remifentanilu u tejto skupiny pacientov lepšie koreluje s ideálnou telesnou hmotnosťou než s telesnou hmotnosťou aktuálnou.
Obličkové poškodenie:-
Nie je potrebná úprava dávkovania oproti dávkovaniu u zdravých dospelých, nakoľko sa v tejto skupine pacientov farmakokinetický profil remifentanilu nemení.
Pečeňové poškodenie:-
Nie je potrebná úprava dávkovania oproti dávkovaniu u zdravých dospelých, nakoľko farmakokinetický profil remifentanilu sa v tejto skupine pacientov nemení. Avšak, pacienti s vážnym pečeňovým poškodením môžu byť mierne citlivejší na depresívne účinky remifentanilu na dýchanie. Títo pacienti by mali byť pozorne monitorovaní a dávka remifentanilu by mala byť titrovaná podľa individuálnej potreby pacienta.
Kardiochirurgia:
Klinické skúsenosti s remifentanilom u pacientov, ktorí sa podrobili operácii srdca sú limitované na transplantačný proces koronárneho artériového bypass (CABG). V týchto štúdiách bola použitá počiatočná dávka 1 – 3 µg/kg/ min.
Dávka remifentanilu cez 2 - 3 µg/kg/ min nezvýšila signifikantne analgetický účinok v porovnaní s 1 µg/kg/ min.
Neurochirurgia:
Klinické skúsenosti u limitovaného počtu pacientov, ktorí podstúpili neurochirurgické operácie neukázali žiadne špeciálne požiadavky na doporučené dávky.
ASA III/IV pacienti:
Ako hemodynamický účinok silných opiátov môže byť očakávaný viac výrazný u ASA III/IV pacientov, príčinou môže byť podanie Ultivy u tejto populácie. Zníženie pôvodného dávkovania a preto uskutočnenie nasledujúcej titrácie doporučené.
Anestézia v kardiochirurgii: Nevyžaduje sa počiatočné zníženie dávky (pozri - Anestézia v kardiochirurgii- smernice pre dávkovanie).
Dlhodobé použitie na oddelení intenzívnej medicíny (JIS):-
Nie sú dostupné štúdie o dlhodobom (viac ako 24 hodinovom) použití Ultivy u pacientov na oddelení intenzívnej medicíny.
Upozornenia
Ultiva môže byť podávaná len osobami špeciálne školenými v anesteziológii a v diagnostike a liečbe možných nežiadúcich účinkov silných opiátov, vrátane kardiálnej a pulmonálnej resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest a podpornú ventiláciu.
Tak ako ostatné opiáty, Ultiva nie je doporučená pre použitie ako samostatná látka na celkovú anestéziu.
Svalová rigidita - prevencia a liečba:-
Pri doporučených dávkach sa môže vyskytnúť svalová rigidita. Tak ako u ostatných opiátov, incidencia svalovej rigidity koreluje s dávkou a rýchlosťou aplikácie. Preto by mal byť bolus podávaný počas nie menej ako 30 sekúnd.
Remifentanilom indukovaná svalová rigidita musí byť liečená v súvislosti s klinickým stavom pacienta adekvátnymi opatreniami. Excesívna svalová rigidita ktorá sa objaví počas úvodu do anestézie by mala byť liečená podaním neuromuskulárnych relaxancií a/alebo pridaním hypnotík. Svalová rigidita pozorovaná počas použitia remifentanilu ako analgetika, môže byť liečená zastavením alebo znížením rýchlosti podávania remifentanilu. Uvoľnenie svalovej rigidity po prerušení infúzie remifentanilu sa objaví v priebehu niekoľkých minút.
Alternatívne je možné podať antagonistu opiátov, aj keď týmto sa odstráni alebo oslabí analgetický účinok remifentanilu.
Útlm dýchania - terapia:-
Ako u iných silných opiátov, prehlbovaná analgézia je sprevádzaná značným útlmom dýchania. Preto je možné používať remifentanil len tam, kde sú dostupné zariadenia pre monitoring a zvládnutie útlmu dýchania. Objavenie sa útlmu dýchania je treba riadiť adekvátnym spôsobom, vrátane zníženia rýchlosti infúzie o 50% alebo dočasným prerušením infúzie. Na rozdiel od iných analógov fentanylu, remifentanil nevykazoval rekurentný útlmu dýchania, dokonca ani po prolongovanom podávaní. Nakoľko pooperačné zotavovanie môžu ovplyvniť mnohé faktory, prv než je pacient preložený z prebúdzacej miestnosti, je dôležité uistiť sa, že bolo dosiahnuté plné vedomie a primeraná spontánna ventilácia.
Kardiovaskulárne účinky:-
Hypotenziu a bradykardiu je možné zvládnuť redukovaním rýchlosti infúzie Ultivy alebo dávky súbežne podávaných anestetík alebo použití i.v. tekutín, vazopresorov alebo anticholinergík podľa potreby. Vysilení, hypovolemickí a starší pacienti môžu byť senzitívnejší na kardiovaskulárne účinky remifentanilu.
Rýchle odoznenie účinku:-
Vďaka veľmi rýchlemu odozneniu účinku prípravku Ultiva, po prerušení podávania Ultivy, nie je prítomná žiadna reziduálna opioidná aktivita v priebehu 5 až 10 minút.
U pacientov, ktorí sa podrobia operácii, kde sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred alebo bezprostredne po ukončení podávania Ultivy. Dostatočný čas musí byť umožnený na dosiahnutie maximálneho účinku dlhšie pôsobiaceho analgetika. Výber analgetika má byť adekvátny operačnému výkonu a úrovni pooperačnej starostlivosti.
Po ukončení podávania Ultivy môže zostať v mŕtvom priestore IV linkách alebo v kanyle množstvo farmaka, ktoré môže byť príčinou útmu dýchania, aponoe alebo svalovej strnulosti, ak sa linka prepláchne s IV tekutinou alebo ďalšími liekmi. Preto po ukončení podávania Ultivy je nutné intravenózne linky, ako aj intravenózne kanyly pred podaním následnej liečby adekvátne očistiť, za účelom odstránenia zbytkov Ultivy.
Návyk na liek:-
Ako iné opiáty, remifentanil môže vyvolať závislosť.
Gravidita a laktácia
Gravidita, kategória C :-
Neexistujú dostupné kontrolované štúdie u tehotných žien.
Ultivu možno použiť počas gravidity len ak potenciálny benefit prevyšuje potenciálne riziko pre plod.
Nie je známe, či sa remifentanil vylučuje do materského mlieka. Keďže analógy fentanylu sa vylučujú do materského mlieka, a v mlieku potkanov sa po podaní remifentanilu našli látky súvisiace s remifentanilom, je potrebná opatrnosť pri podávaní remifentanilu dojčiacej matke.
Pôrod:-
Bezpečnostný profil remifentanilu počas pôrodu nie je známy.
Nie sú dostatočné údaje, ktoré by odporučili použitie remifentanilu počasu pôrodu alebo cisárskeho rezu.
Remifentanil prechádza cez placentu a analógy fentanylu môžu spôsobiť útlm dýchania u detí.
Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Ak sa po použití anestetík uvažuje o včasnom prepustení pacientov, treba ich upozorniť, aby neviedli motorové vozidlá, alebo neobsluhovali stroje.
Predávkovanie
Ako u všetkých silných opiátových analgetík, predávkovanie sa môže manifestovať vývojom farmakologicky predpovedateľných účinkov remifentanilu. Vďaka veľmi krátkemu trvaniu účinku Ultivy, sú potencionálne nežiadúce účinky následkom predávkovania limitované na časové obdobie bezprostredne po podaní farmaka. Odpoveď po prerušení podávania farmaka je rýchla, s návratom k pôvodnému stavu do desiatich minút.
V prípade predávkovania alebo podozrenia z predávkovania urobte nasledovné opatrenia: prerušte podávanie Ultivy, udržiavajte priechodné dýchacie cesty, zahájte podpornú alebo riadenú ventiláciu kyslíkom, a udržiavajte primerané kardiovaskulárne funkcie. Ak sa útlm
dýchania spája so svalovou rigiditou, môžu byť potrebné svalové relaxanciá aby bola možná podporná alebo riadená ventilácia. V terapii hypotenzie sa môžu použiť intravenózne roztoky, vazopresory a iné účinné opatrenia.
Na zvládnutie ťažkého útlmu dýchania a svalovej rigidity je možné intravenózne podať ako špecifické antidotum antagonistu opiátov, napr. naloxón. Nie je pravdepodobné, že trvanie útlmu dýchania po predávkovaní Ultivou bude pretrvávať dlhšie, ako trvanie účinku antagonistu opiátov.
Predklinické údaje o bezpečnosti
Intratekálne podanie prípravku glycínu bez remifentanilu psom spôsobovalo agitovanosť, bolesť a dysfunkciu zadných končatín a poruchu koordinácie. Predpokladá sa, že tieto účinky sú sekundárne z glycínového vehikula. Glycín je všeobecne používaná pomocná látka v intravenóznych prípravkoch a tento nález je neplatný pre intravenózne podávanie Ultivy.
Nezistili sa žiadne ďalšie klinicky dôležité nálezy.
Inkompatibility
Ultivu možno miešať len s odporúčanými infúznymi roztokmi
(Pozri Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom).
Ultiva nesmie byť miešaná s injekčným Ringer-laktátom alebo s injekčným Ringer-laktátom a
5%glukózou.
Ultiva nesmie byť miešaná s propofolom v tom istom intravenóznom roztoku.
Podávanie Ultivy do tej istej intravenóznej linky s krvnou/sérom/plazmou sa neodporúča. Nešpecifická esteráza v krvných prípravkoch môže spôsobiť hydrolýzu remifentanilu na jeho inaktívny metabolit.
Ultiva pred podaním sa nesmie miešať s inou terapeutickou látkou.
Uchovávanie
Uchovávať pri teplote do 25° C.
Pripravený roztok Ultivy je chemicky a fyzikálne stabilný po dobu 24 hodín pri izbovej teplote (do 25° C). Avšak Ultiva neobsahuje antimikrobiálne konzervačné látky a tak musí byť pripravený roztok v prísne sterilných podmienkach a ihneď použitý a akýkoľvek zvyšný materiál musí byť zlikvidovaný.
Balenie
Ultiva 1 mg: 5 ks Ultiva 2 mg: 5 ks Ultiva 5 mg: 5 ks
Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom
Ultiva je stabilná po rozpustení 24 hodín pri izbovej teplote do 25° C a ďalšie zriedenie na
koncentrácie 20 alebo 250 μg/ml je doporučené s jedným z nasledujúcich i.v. roztokov:
50μg/ml je doporučené pre celkovú anestézu:
- sterilizovaná voda pre injekciu
- injekčný roztok 5% glukózy
- injekčný roztok 5% glukózy a 0.9% chloridu sodného
- injekčný roztok 0.9% chloridu sodného
- injekčný roztok 0.45% chloridu sodného
Ukázalo sa, že Ultiva je kompatibilná s nasledujúcimi i.v. roztokmi, ak sa podáva do zavedeného i.v. katétra:-
- Injekčný roztok Ringer-laktátu
- Injekčný roztok Ringer-laktátu a 5% glukózy
Ukázalo sa, že Ultiva je kompatibilná s propofolom, môže sa podávať súčasne do dostatočne priechodnej i.v. linky.
Nasledujúce tabuľky dávajú návod rýchlosti podávnia infúzií Ultivy:-
Tabuľka 1. Rýchlosti infúzií prípravku Ultiva pre injekcie (ml/kg/h)
Rýchlosť
dodávky lieku
(μg/kg/min)
Rýchlosť
(ml/kg/h)
podávania infúzie
20mcg/ml
1 mg/50 ml
25mcg/ml
1mg/40ml
50mcg/ml
1mg/20ml
250mcg/ml
10mg/40ml
0,0125 0,038 0,03 0,015 Neodporúča sa
0,025 0,075 0,06 0,03 Neodporúča sa
0,05 0,15 0,12 0,06 0,012
0,075 0,23 0,18 0,09 0,018
0,1 0,3 0,24 0,12 0,024
0,15 0,45 0,36 0,18 0,036
0,2 0,6 0,48 0,24 0,048
0,25 0,75 0,6 0,3 0,06
0,5 1,5 1,2 0,6 0,12
0,75 2,25 1,8 0,9 0,18
1,0 3,0 2,4 1,2 0,24
1,25 3,75 3,0 1,5 0,3
1,5 4,5 3,6 1,8 0,36
1,75 5,25 4,2 2,1 0,42
2,0 6,0 4,8 2,4 0,48
Tabuľka 2. Rýchlosti infúzií prípravku Ultiva pre injekcie (ml/h) pre roztok
s koncentráciou 20 mcg/ml.
Rýchlosť
infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min) 5 10 20 30 40 50 60
0,0125 0,188 0,375 0,75 1,125 1,5 1,875 2,25
0,025 0,375 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 4,5
0,05 0,75 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0
0,075 1,125 2,25 4,5 6,75 9,0 11,25 13,5
0,1 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0
0,15 2,25 4,5 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0
0,2 3,0 6,0 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0
0,25 3,75 7,5 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0
0,3 4,5 9,0 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0
0,35 5,25 10,5 21,0 31,5 42,0 52,5 63,0
0,4 6,0 12,0 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0
Tabuľka 3. Rýchlosti infúzií prípravku Ultiva pre injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou
25 mcg/ml.
Rýchlosť
infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0,0125 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,025 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,05 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,075 1,8 3,6 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,1 2,4 4,8 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,15 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0
0,2 4,8 9,6 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0
Tabuľka 4. Rýchlosti infúzií prípravku Ultiva pre injekcie (ml/h) pre roztok s
koncentráciou 50mcg/ml.
Rýchlosť
infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min) 30 40 50 60 70 80 90 100
0,025 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,05 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,075 2,7 3,6 4,3 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0
0,1 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,15 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,2 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0
0,5 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0
0,75 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0
1,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 108,0 120,0
1,25 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 12,0 135,0 150,0
1,5 54,0 72,0 90,0 108,0 126,0 144,0 162,0 180,0
1,75 63,0 84,0 105,0 126,0 147,0 168,0 189,0 210,0
2,0 72,0 96,0 120,0 144,0 168,0 192,0 216,0 240,0
Tabuľka 5. Rýchlosti infúzií prípravku Ultiva pre injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou
250 mcg/ml.
Rýchlosť
infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg /kg/min) 30 40 50 60 70 80 90 100
0,1 0,72 0,96 1,20 1,44 1,68 1,92 2,16 2,40
0,15 1,08 1,44 1,80 2,16 2,52 2,88 3,24 3,60
0,2 1,44 1,92 2,40 2,88 3,36 3,84 4,32 4,80
0,25 1,80 2,40 3,00 3,60 4,20 4,80 5,40 6,00
0,5 3,60 4,80 6,00 7,20 8,40 9,60 10,80 12,00
0,75 5,40 7,20 9,00 10,80 12,60 14,40 16,20 18,00
1,0 7,20 9,60 12,00 14,40 16,80 19,20 21,60 24,00
1,25 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,0 30,00
1,5 10,80 14,40 18,00 21,60 25,20 28,80 32,40 36,00
1,75 12,60 16,80 21,00 25,20 29,40 33,60 37,80 42,00
2,0 14,40 19,20 24,00 28,80 33,60 38,40 43,20 48,00
Dátum poslednej revízie textu
Marec 2003